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中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2025）

一、概述

急性缺血性脑卒中（AIS）是指由于脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄导致局部脑组织血流灌注急剧减少或中断，进而引起脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损症状和体征的一组临床综合征。它是最常见的脑卒中类型，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，给社会和家庭带来了沉重的负担。本指南旨在为临床医生提供基于循证医学的AIS诊疗建议，以规范临床实践，提高AIS的救治水平，改善患者的预后。

二、诊断

（一）临床表现

1.症状

AIS通常急性起病，症状在数秒或数分钟达到高峰。常见的症状包括突发的单侧肢体无力或麻木，可伴有面部不对称、口角歪斜；言语障碍，如言语不清、失语；单眼或双眼视力下降、视物模糊或视野缺损；头晕、平衡失调、行走不稳；恶心、呕吐等。症状的严重程度和表现形式取决于梗死的部位和范围。

2.体征

体格检查可发现神经系统阳性体征，如肌力下降、肌张力改变、腱反射异常、病理反射阳性等。同时，应注意检查生命体征，包括血压、心率、呼吸等，评估患者的一般状况。

（二）辅助检查

1.影像学检查

（1）头颅CT：是AIS急诊评估的首选影像学检查方法，能够快速排除脑出血，对早期脑梗死的诊断也有一定的提示作用。发病24小时内，部分患者CT可显示早期缺血改变，如大脑中动脉高密度征、岛带征等。

（2）头颅MRI：对脑梗死的早期诊断敏感性高于CT，尤其是弥散加权成像（DWI）能够在发病数小时内检测到缺血病灶，表现为高信号。此外，MRI的灌注加权成像（PWI）可以评估脑组织的血流灌注情况，有助于判断半暗带。

（3）血管影像学检查：包括颈部血管超声、经颅多普勒超声（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）等。这些检查可以评估颈部和颅内血管的病变情况，如血管狭窄、闭塞、斑块形成等，为血管内治疗提供重要的依据。

2.实验室检查

（1）血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等：有助于了解患者的一般状况、排除其他疾病，并评估患者的凝血状态，为溶栓、抗凝等治疗提供参考。

（2）心肌损伤标志物、BNP等：对于合并心脏病的患者，有助于评估心脏功能和排除心肌梗死等疾病。

（3）感染指标：如血常规、C反应蛋白、降钙素原等，有助于排除感染性疾病。

三、治疗

（一）一般治疗

1.呼吸与吸氧

对于存在呼吸功能障碍的患者，应给予吸氧，必要时进行气管插管或气管切开，机械通气支持。保持呼吸道通畅，定期翻身、拍背，预防肺部感染。

2.心脏监测与心脏病变处理

发病后应持续进行心脏监测，及时发现心律失常、心肌梗死等心脏病变，并给予相应的治疗。对于合并心力衰竭的患者，应给予强心、利尿、扩血管等治疗。

3.体温控制

发热会加重脑损伤，对于体温超过38℃的患者，应给予物理降温或药物降温，将体温控制在正常范围内。

4.血压管理

（1）溶栓患者的血压管理：溶栓前血压应控制在收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg。溶栓后24小时内血压应维持在收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg。

（2）未溶栓患者的血压管理：对于病情稳定的患者，若血压持续升高，收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，可在发病24小时后给予降压治疗，但应避免血压下降过快、过低。

5.血糖管理

血糖过高或过低均会加重脑损伤，应将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。对于血糖＞10.0mmol/L的患者，可给予胰岛素治疗；对于血糖＜3.3mmol/L的患者，应给予葡萄糖补充。

6.营养支持

对于吞咽困难的患者，应在发病24-48小时内给予鼻饲营养支持，保证患者的营养需求。同时，应注意维持水、电解质平衡。

（二）静脉溶栓治疗

1.适应证

（1）年龄18-80岁。

（2）发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶）。

（3）脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分4-25分）。

（4）头颅CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。

（5）患者或其家属签署知情同意书。

2.禁忌证

（1）既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

（2）近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。

（3）严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。

（4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

（5）已口服抗凝药，且INR＞1.7或PT＞15秒。

（6）血小板计数＜100×1