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老年肺纤维化护理查房记录

一、疾病介绍

肺纤维化是一种以成纤维细胞增殖及大量细胞外基质聚集并伴炎症损伤、组织结构破坏为特征的肺部疾病。该疾病会导致肺组织弹性降低，气体交换功能障碍，患者主要表现为进行性呼吸困难、干咳等症状。随着病情进展，可能会引发呼吸衰竭等严重并发症，对患者的生活质量和生命健康造成极大威胁。老年患者由于身体机能退化，免疫力下降，患上肺纤维化后，病情往往更为复杂，护理难度也相对较大。

二、病史简介

患者张某，男性，78岁，因“进行性呼吸困难3年，加重1周”入院。3年前，患者无明显诱因出现活动后呼吸困难，伴有干咳，无咳痰、咯血等症状。当时在当地医院就诊，行胸部CT检查提示双肺弥漫性网格状、条索状阴影，初步诊断为肺纤维化，给予对症治疗后，症状有所缓解，但仍呈进行性加重。

1周前，患者上述症状明显加重，平地行走50米即感呼吸困难，夜间不能平卧，为求进一步诊治来我院就诊。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有糖尿病病史10年，口服二甲双胍降糖，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸26次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神状态较差，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及Velcro啰音，以双下肺明显。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白130g/L，血小板210×10?/L。血气分析（未吸氧状态）：pH7.38，PaCO?45mmHg，PaO?55mmHg。胸部CT示双肺弥漫性纤维化改变，较3年前明显进展，双下肺可见蜂窝状改变。肺功能检查：用力肺活量（FVC）占预计值60%，第1秒用力呼气容积（FEV?）占预计值55%，FEV?/FVC78%，弥散功能（DLco）占预计值40%。

三、护理评估

症状评估：患者目前存在明显的呼吸困难，静息状态下仍有气促，呼吸频率26次/分，口唇轻度发绀。干咳频繁，影响休息和睡眠。无发热、咳痰等感染症状。

心理状态评估：由于疾病长期困扰且逐渐加重，患者出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心，担心疾病预后。

营养状况评估：患者近1个月来食欲下降，体重较前减轻3kg，BMI为21kg/m2，营养状况中等偏下。

活动能力评估：患者平地行走50米即感严重呼吸困难，日常生活大部分需家属协助，活动耐力明显下降。

用药依从性评估：患者能够按时服用降压、降糖药物，但对肺纤维化相关治疗药物的服用依从性一般，有时会忘记服药。

皮肤完整性评估：患者长期卧床时间增多，骶尾部皮肤完好，无压疮发生，但需加强预防。

四、护理问题

气体交换受损：与肺纤维化导致的肺组织弹性降低、气体交换功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与干咳、痰液黏稠不易咳出有关（虽然目前无痰，但干咳频繁也影响呼吸道通畅）。

焦虑与抑郁：与疾病预后不良、症状持续加重有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、消化吸收功能减弱有关。

活动无耐力：与呼吸困难、机体缺氧有关。

用药依从性差：与对疾病认知不足、药物服用繁琐有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。

五、护理措施

改善气体交换：给予患者持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，维持血氧饱和度在90%-92%。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及发绀情况，定期监测血气分析，根据结果调整吸氧浓度和流量。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每天3-4次，每次15-20分钟，以增强呼吸肌力量，改善肺通气功能。

促进呼吸道通畅：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以湿化气道。遵医嘱给予雾化吸入治疗，每天2-3次，稀释痰液（虽然目前无痰，但可缓解呼吸道干燥，减轻干咳）。指导患者有效咳嗽，协助其翻身、拍背，促进痰液排出（针对可能出现的痰液）。

心理护理：多与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病相关知识、治疗进展和成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨的家庭氛围。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。

营养支持：制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。少量多餐，避免暴饮暴食。必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，补充营养。监测患者体重变化，每周测量1次体重，评