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肝硬化并上消化道出血患者护理查房

一、引言

肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成弥漫性肝损害。上消化道出血作为肝硬化最常见且严重的并发症之一，其发生率高达20%-30%，具有起病急、病情重、病死率高的特点。据统计，首次出血的病死率约为30%-50%，且再次出血的风险极高。肝硬化并上消化道出血患者的护理不仅需要关注出血的紧急处理，还需兼顾肝硬化基础疾病的管理以及预防多种并发症的发生。通过护理查房，能够系统梳理患者病情，优化护理方案，提升护理质量，对改善患者预后、降低死亡率具有重要意义。

二、病例介绍

2.1基本信息

患者，男性，56岁，因“反复腹胀、乏力5年，呕血、黑便1天”入院。患者5年前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴食欲减退，于当地医院诊断为“肝硬化（乙型肝炎后）”，未规律治疗及复查。1天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为鲜红色血液，量约800ml，同时解柏油样黑便3次，每次量约200-300g，伴头晕、心慌、出冷汗。既往有乙肝病史20年，未进行规范抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病病史；无药物过敏史。

2.2入院症状与体征

入院时患者神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。体温36.5℃，脉搏126次/分，呼吸28次/分，血压82/50mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态下）。腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下5cm，质硬，肠鸣音活跃，10-12次/分。双下肢中度凹陷性水肿。

2.3辅助检查

1.?血常规：红细胞计数2.3×1012/L，血红蛋白65g/L，血细胞比容20%，白细胞计数3.5×10?/L，血小板计数60×10?/L。

2.?凝血功能：凝血酶原时间（PT）20s（正常参考值11-13.7s），活化部分凝血活酶时间（APTT）48s（正常参考值21-34s），纤维蛋白原（Fg）1.5g/L（正常参考值2-4g/L）。

3.?肝功能：总胆红素58μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素32μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）150U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）180U/L（正常参考值8-40U/L），白蛋白26g/L（正常参考值40-55g/L）。

4.?胃镜检查：食管胃底静脉曲张破裂出血，胃黏膜充血、糜烂。

5.?腹部B超：肝脏体积缩小，表面不光滑，实质回声增粗、增强，呈结节状改变；脾脏增大；腹腔大量积液。

6.?乙肝病毒定量：HBV-DNA5.2×10?IU/mL。

2.4诊断

综合患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：

1.?肝硬化失代偿期（乙型肝炎后）；

2.?食管胃底静脉曲张破裂出血（上消化道大出血）；

3.?失血性休克；

4.?脾功能亢进；

5.?腹腔积液。

三、护理评估

3.1生理评估

1.?出血情况评估：患者出现大量呕血及黑便，失血量估计约2000-2500ml，已处于失血性休克状态。需密切观察呕血、黑便的颜色、性质、量及次数，判断出血是否停止，警惕再次出血的可能。

2.?循环系统评估：患者血压82/50mmHg，心率126次/分，脉搏细速，四肢湿冷，末梢循环差，提示有效循环血容量严重不足，需尽快纠正休克，恢复循环功能。

3.?肝脏及脾脏功能评估：患者肝功能严重受损，胆红素升高、白蛋白降低、转氨酶异常，反映肝脏合成、代谢及解毒功能障碍。脾脏增大伴脾功能亢进，导致白细胞、血小板减少，增加感染及出血风险。

4.?腹腔积液及水肿评估：腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿，需评估腹腔积液量及性质，监测体重、腹围变化，观察水肿消退情况。

5.?营养状况评估：长期肝硬化导致消化吸收功能下降，加上急性失血，患者存在严重营养不良，表现为贫血、低蛋白血症，体型消瘦，需制定合理的营养支持方案。

3.2心理评估

患者因突发大量出血及长期患病，对疾病预后感到极度恐惧和焦虑，担心生命安全，同时因经济负担和疾病折磨产生悲观、绝望情绪，治疗依从性差。

3.3社会支持评估

患者家属对病情较为关心，但缺乏肝硬化及上消化道出血相关护理知识和急救技能。家庭经济条件较差，长期治疗费用给家庭带来沉重负担，社会支持系统薄弱。

3.4健康教育需求评估

患者及家属迫切希望了解肝硬化并上消化道出血的病因、治疗方法、预防措施、饮食与休息注意事项、用药指导以及并发症的识别与处理等知识。

四、护理诊断

1.?体液不足与食管胃底静脉曲张破裂出血、液体摄入不足有关：大量出血导致有效循环血容量急剧减少，引发失血性休克，出现血压下降、心率加快、四肢湿冷等表现。

2.?活动无耐力与失血性休克、贫血、肝功能受损有关：失血及