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【指南】妊娠滋养细胞疾病诊疗指南

一、概述

妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）和胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）等。葡萄胎为良性疾病，但部分可发展为妊娠滋养细胞肿瘤。侵蚀性葡萄胎、绒癌和PSTT属于妊娠滋养细胞肿瘤，具有恶性行为。

二、流行病学

葡萄胎的发生率有明显地域差异，在东南亚国家葡萄胎的发生率较高，约2‰～3‰，而欧美国家则相对较低，约0.6‰～1.1‰。葡萄胎患者再次发生葡萄胎的风险较一般人群高10～20倍。妊娠滋养细胞肿瘤继发于葡萄胎的发生率约为10%～20%，继发于流产、足月妊娠的比例相对较低。

三、病因

1.完全性葡萄胎

-染色体异常：绝大多数完全性葡萄胎的染色体核型为46，XX，系由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子受精，经自身复制为二倍体。另有10%核型为46，XY，系由一个空卵分别和两个单倍体精子同时受精而成。

-营养因素：饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。

-年龄：年龄是葡萄胎的高危因素之一，大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。

2.部分性葡萄胎

-染色体异常：部分性葡萄胎的核型90%以上为69，XXX或69，XXY，系由一个正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精，或由一个正常单倍体卵子（精子）和一个减数分裂缺陷的双倍体精子（卵子）受精而成。

-其他：迄今未发现与部分性葡萄胎发病相关的饮食因素和母亲年龄因素。

3.妊娠滋养细胞肿瘤

-葡萄胎排空后滋养细胞发生恶变形成侵蚀性葡萄胎，多在葡萄胎排空后6个月内发生。

-绒癌可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠，如流产、足月产、异位妊娠后。目前认为，滋养细胞在一定条件下由生理性增生过渡到肿瘤性增生。

4.胎盘部位滋养细胞肿瘤

-是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，其病因尚不明确，可能与胚胎滋养细胞异常分化有关。

四、病理

1.葡萄胎

-完全性葡萄胎：大体检查水泡状物大小不一，直径自数毫米至数厘米不等，其间有纤细的纤维素相连，形似葡萄。镜下特征为：①滋养细胞呈不同程度增生；②绒毛间质水肿；③绒毛间质内血管消失。

-部分性葡萄胎：仅部分绒毛呈水泡状，合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡，且常伴发育迟缓或多发性畸形。镜下可见部分绒毛水肿，轮廓不规则，滋养细胞增生程度较轻，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。

2.侵蚀性葡萄胎

-大体可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可无原发病灶。当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节。镜下可见侵入肌层的水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。

3.绒毛膜癌

-大体可见肿瘤常位于子宫肌层内，可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，无固定形态，与周围组织界限不清，质地软而脆，暗红色，常伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管，瘤细胞靠侵蚀母体血管而获取营养物质。

4.胎盘部位滋养细胞肿瘤

-大体可见肿瘤可为突向宫腔的息肉样组织，也可侵入子宫肌层，甚至穿破子宫壁。肿瘤切面呈黄褐色或黄色，质软，可有灶性出血。镜下可见肿瘤主要由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构，呈单一或片状侵入子宫肌纤维之间，仅有灶性坏死和出血。

五、临床表现

1.葡萄胎

-停经后阴道流血：为最常见的症状，一般在停经8～12周左右开始出现不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发作，逐渐增多。若葡萄胎组织从蜕膜剥离，母体大血管破裂，可造成大出血，导致休克，甚至死亡。

-子宫异常增大、变软：约半数以上葡萄胎患者的子宫大于停经月份，质地变软，并伴有血清hCG水平异常升高。其原因为葡萄胎迅速增长及宫腔内积血所致。也有部分患者的子宫大小与停经月份相符或小于停经月份，可能与水泡退行性变、停止发展有关。

-妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。若呕吐严重，可导致水电解质紊乱。

-子痫前期征象：多发生于子宫异常增大者，可在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿和水肿，症状严重程度不一。

-卵巢黄素化囊肿：常为双侧性，也可单侧，大小不等，表面光滑，活动度好，一般无症状。黄素化囊肿常在葡萄胎清宫后2～4个月自行消退。