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安全生产事故案例分析试题及答案

2022年9月15日14时30分许，位于某省级化工园区内的XX科技有限公司（以下简称XX公司）发生一起硝化反应釜爆炸事故，造成3人死亡、2人重伤（其中1人经抢救无效于9月18日死亡）、5人轻伤，直接经济损失1260万元。事故涉及的生产车间为公司二期项目年产5000吨对硝基苯甲醚生产线，该生产线于2021年12月通过竣工验收，2022年3月正式投产。

一、事故经过

9月15日早班（8:00-16:00），硝化岗位操作工王某（男，28岁，2022年5月入职，未取得特种作业操作证）、李某（男，32岁，2020年入职，持有化工自动化控制仪表作业证）负责操作1硝化反应釜。根据工艺规程，当日生产任务为向反应釜内投加混酸（浓硫酸:浓硝酸=2:1）与对甲酚进行硝化反应，反应温度控制在55-60℃，压力≤0.2MPa。

8:10，王某开始投加对甲酚（液态，闪点79℃，燃点590℃），前两批次（各500kg）投加正常。8:45投加第三批次时，王某发现反应釜温度显示为58℃（正常范围），但搅拌器转速由设定的80r/min降至50r/min（现场巡查记录显示该搅拌器减速机齿轮磨损问题已报修15天未处理）。李某检查后认为转速降低不影响反应，继续投加。9:00投加完成后，两人未按规定进行15分钟的混合搅拌，直接开启蒸汽加热阀升温（工艺要求投加完毕需搅拌15分钟确保物料均匀）。

10:15，反应釜温度升至62℃（超上限2℃），温度记录仪显示温度持续上升但未触发联锁报警（经查，温度联锁装置因线路老化已失效1个月，企业未组织维修）。王某观察到压力仪表显示0.25MPa（超上限0.05MPa），于是手动开启冷却水阀降温，但因冷却水管路阀门被前班人员误关（交接班记录未体现此问题），冷却水未有效通入。10:20，温度升至75℃，压力0.32MPa，反应釜封头密封处出现物料泄漏（经检测为对硝基甲酚，属易燃液体，爆炸极限1.2%-7.8%）。王某试图关闭进料阀但因阀门锈蚀无法操作，李某使用扳手强行关闭时产生火花，泄漏的物料蒸汽遇火花发生爆燃，引发反应釜物理爆炸。

爆炸冲击波导致车间屋顶坍塌，飞溅的金属碎片击穿相邻甲醇储罐（储量15吨，闪点12℃），甲醇泄漏后引发二次火灾。消防救援于10:35接警，11:10控制火势，12:00完成现场搜救。

二、事故调查关键信息

1.企业资质：XX公司持有危险化学品生产许可证（有效期至2024年6月），安全生产标准化二级企业（2021年12月复审通过）。

2.人员管理：硝化岗位属重点监管危险化工工艺（硝化工艺），需配备至少2名持硝化工艺操作证人员。事故当班仅李某1人持证，王某未参加任何特种作业培训。近3年企业未组织过硝化工艺专项应急演练，2022年安全培训记录显示硝化岗位操作培训为虚假记录（签到表签名非本人签署）。

3.设备管理：反应釜温度联锁装置2022年8月10日因线路老化故障，车间主任张某（兼设备管理员）口头要求暂时屏蔽联锁，待月底检修时处理，未形成书面故障记录。搅拌器减速机齿轮磨损问题自8月25日报修后，设备部以配件未到货为由未处理（经调查，配件库存充足，属人为拖延）。

4.安全管理制度：企业虽制定《工艺安全管理制度》《设备检维修管理制度》《交接班管理制度》，但执行严重不到位。交接班记录仅记录设备运行正常，未交接阀门状态；工艺卡片未明确超温超压处置流程；2022年上半年安全检查记录中，硝化车间14项隐患仅整改3项。

5.应急处置：事故车间未设置紧急疏散通道标识（消防验收时提出整改，企业未落实）；现场配备的8具干粉灭火器中有5具压力不足（最近一次检测为2020年11月）；事故发生后，当班班长未启动应急预案，仅组织部分人员自行扑救，延误最佳逃生时间。

三、试题

1.分析本次事故的直接原因和间接原因（需结合具体事实）。

2.指出XX公司在安全生产管理中存在的主要违法行为（依据《中华人民共和国安全生产法》《危险化学品安全管理条例》）。

3.说明事故中各责任主体应承担的责任（包括企业、主要负责人、相关管理人员）。

4.提出针对性的整改措施（至少8条）。

四、答案

1.直接原因和间接原因分析

直接原因：

（1）人的不安全行为：硝化岗位操作工王某未取得特种作业操作证上岗作业，违反工艺规程未在投加物料后进行15分钟混合搅拌；李某作为持证人员未制止违规操作，在搅拌器转速异常时未采取停机措施，在物料泄漏时使用金属扳手强行关闭阀门产生火花。

（2）物的不安全状态：反应釜温度联锁装置失效、冷却水管路阀门被误关未交接、搅拌器减速机齿轮磨损未及时维修、阀门锈蚀无法正常操作，导致超温超压未能有效控制；泄漏的对硝基甲酚蒸汽与空气混合形成爆炸性混合物，遇火花引发爆燃。

间接原因：

（1