昏迷的诊断思路与处理 (2).pptVIP

3、实验室检查：依病情程度选择1）血常规、尿常规2）电解质、生化、血糖、肝、肾功能、血气分析3）脏器功能：脑、心、肾、肝、肺功能，EEG、ECG、X线胸片，超声等4）脑脊液检查：颅内压高尽量不做，如必需，告知家属签字，同意，可急查常规、生化、细胞学。4、影像学检查：对颅脑定位，定性有很大帮助。CT、MRI、DSA等。第31页，共81页，星期日，2025年，2月5日（二）昏迷病因的判断：1、昏迷的病因是脑内还是脑外原发性脑结构（脑内）病变，病理变化与神经功能障碍呈一致性，昏迷持续时间长，通常见于较大的，破坏性或占位性病变（如外伤、出血、梗死、肿瘤、感染等）。系统性代谢障碍性（脑外）病变，昏迷多逐渐发生，通常不伴有局灶性神经体征，通常是通过影响能量代谢（如缺血、缺氧、低血糖、高温、低温等、神经元肽类兴奋性（如重度脑挫裂伤，电解厚多乱，酸碱失衡、药物中毒等）以及突触传递（如肝、肾、肺、胰器官衰竭等）引起昏迷。第32页，共81页，星期日，2025年，2月5日（二）昏迷病因的判断：2、典型昏迷的诊断外伤性昏迷①脑震荡：[临床表现]最主要的临床表现为伤后立即出现意识障碍（＜半小时）和清醒后出现的近事性遗忘。[诊断]有上述表现，而颅脑CT和脑脊液正常第33页，共81页，星期日，2025年，2月5日②脑挫裂伤[临床表现]1）意识障碍，昏迷可由半小时至数月不等，严重者呈植物状态。2）神经损害，可出现偏瘫、失语，也可无明显症状、体征。3）SAH的临床表现，脑膜刺激征。4）生命体征和全身表现如BP、R变化。[诊断]头部外伤史，长时间昏迷，局灶性神经功能缺失，蛛网膜下腔出血表现，如CT呈典型的不规则片块低密度影内有斑点状高密度影，则可明确诊断。第34页，共81页，星期日，2025年，2月5日③脑干损伤：分原发性，继发性。[临床表现]1）意识障碍，伤后立即出现严重的昏迷，时间长，可进入植物状态和死亡。2）呼吸、循环衰竭3）去大脑强直，呈双上肢过伸，内旋，双下肢伸直，颈仰，角弓反张。4）瞳孔改变5）中枢性高热[诊断]头部外伤后，表现鼾声呼吸，瞳孔大小、形态变换不定，呼吸循环哀竭，双侧巴氏征（+）特别是出现去大脑强直，CT在损伤区可见点片状高密度影，脑池、脑室受压变形。第35页，共81页，星期日，2025年，2月5日④急性硬膜下血肿：＜3d[临床表现]1）多继发于严重脑挫裂伤，昏迷呈进行性加重。2）血肿可发生于着力点附近，但更多见于对冲部位。3）多数原发脑损伤较重，常于早期出现，颅内压升高，脑疝形成。[诊断]脑外伤患者立即出现昏迷呈进行性加重，CT示颅骨下“新月形”高密度区。第36页，共81页，星期日，2025年，2月5日⑤多发性颅内血肿[临床表现]病情严重，表现不典型，昏迷较深，分三种：1）同一部位，不同类型的多发血肿。2）不同部位，同一类型的血肿3）不同部位，不同类型的血肿。[诊断]1）受伤方式复杂2）头皮、颅骨有多处损伤，骨折存在。3）有对冲性脑挫裂伤存在。4）CT示多发颅内血肿。第37页，共81页，星期日，2025年，2月5日⑥开放性颅脑损伤[临床特点]1）多由火器，锐器致伤，伤道周围组织广泛性损伤。2）开放性颅脑损伤，创口伤道内出血导致出血性休克，颅内血肿形成多见。3）由于与外界相通，颅内常有异物存留，易发生颅内感染。4）伤后易形成脑膜－脑瘫痕，癫痫发生率高。第38页，共81页，星期日，2025年，2月5日（2）脑血管性昏迷①脑出血：[出血部位与临床表现]1）幕上血肿特征：a、大脑局灶性症状、休征，如失语、偏瘫等。b、随病变扩展及中线移位，意识障碍加重。c、如不发生脑疝，脑干功能保留。d、随颅内压力增高，病情逐渐加重。2）幕下血肿特征：a、昏迷发生突然b、昏迷前有局灶脑干功能受损，如瞳孔异常、眼球位置异常c、可突发呼吸骤停，循环衰竭。[诊断]1）中老年，起病突然2）多有高血压病动脉硬化等病史。3）头痛、呕吐、意识障碍。4）局灶神经功能受损，脑膜刺激征。5）CT检查第39页，共81页，星期日，2025年，2月5日②脑梗死：[临床表现]1）脑干梗死：眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷。2）大面积脑梗死，病灶对侧偏瘫，感觉障碍，明显脑水肿，颅内压升高、昏迷。[诊断]1）有慢性房颤，动脉硬化史。2）发病急，进展快。3）神经受损症状、昏迷。4）CT、MRI、DSA确诊。第40页，共81页，星期日，2025年，2月5日[临床表现]1）