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抗缺血治疗?-受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂血管转换酶抑制剂*第62页,共89页,星期日,2025年,2月5日ACC/AHA抗缺血治疗的建议I类静息性胸痛正在发作的患者,床旁连续ECG监测,以发现缺血和心律失常(证据级别:C)舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注,以迅速缓解缺血及相关症状(证据级别:C)有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于90%。缺氧时需持续吸氧。(证据级别:C)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时,静脉注射吗啡。(证据级别:C)如果有进行性胸痛并且没有禁忌症,先静脉给首剂?-受体阻滞剂,然后改为口服。(证据级别:B)频发心肌缺血并?-受体阻滞剂为禁忌时,在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时,可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗(证据级别:B)ACEI用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和?-受体阻滞剂治疗后的高血压患者,以及合并糖尿病的ACS患者。(证据级别:B)*第63页,共89页,星期日,2025年,2月5日体格检查通常没有异常发现,部分可以出现病理心音、心脏杂音、肺底湿罗音和随胸痛缓解而消失得哮鸣音ACS没有特异性体征,但体检可以提示与心绞痛有关的其他情况*第30页,共89页,星期日,2025年,2月5日实验室检查ECG:所有提示存在心绞痛的患者均应记录12导联心电图。≥50%的慢性稳定型心绞痛患者的静息ECG是正常的,但在发作时,可出现异常改变;部分心律失常提示冠脉病变,但缺乏特异性;ST段抬高或降低高度提示心绞痛,并且表明低运动负荷出现缺血,提示预后不良;静息ECG上ST段压低或T波倒置的患者中,胸痛发作时,这些异常的“假正常化”支持CAD的诊断;胸痛时同时出现快速心律失常、房室传导阻滞、束支阻滞支持心绞痛的诊断*第31页,共89页,星期日,2025年,2月5日CumulativeMortality
(%)02468100306090120150180DaysFromRandomizationT-waveinversionST?ACSSTEMIwith
fibrinolyticsGUSTO,GlobalUseofStrategiesToOpenOccludedArteriesinAcuteCoronarySyndromes;ECG,electrocardiogram;ACS,acutecoronarysyndrome;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction.
SavonittoS,etal.JAMA.1999;281:707-713.(withpermission)ACS患者基线心电图改变与6个月死亡率的关系*第32页,共89页,星期日,2025年,2月5日ECG运动试验安全性:MI和死亡的发生率≤1/2500平均敏感性为68±16%;特异性为77±17%;女性假阳性率高于男性适应症绝对禁忌症相对禁忌症预测CAD为中度可能的患者包括完全性右束支传导阻滞或ST段压低<1mm者2天内发生的AMI、伴有症状和血流动力学损害的心律失常、有症状的严重主动脉瓣狭窄、有症状的心衰、急性心肌炎和心包炎、主动脉夹层左主干狭窄、电解质紊乱、血压>200/110mmHg、流出道梗阻、快慢速心律失常、精神障碍或运动能力受损、高度房室传导阻滞、不稳定心绞痛*第33页,共89页,星期日,2025年,2月5日运动试验对CAS的预后评价Duke平板评分Duke分值=运动时间(分钟)-(5X运动中或之后ST段下移的mm数)-(4X心绞痛指数)心绞痛指数:0运动中无心绞痛发作;1运动中有心绞痛发作;2心绞痛导致实验停止组别(分值)总百分数4年存活率年死亡率低危(≥5)中危(-10-+4)高危(<-10)623440.990.950.790.251.255.0Duke平板运动评分各组存活率*第34页,共89页,星期日,2025年,2月5日超声心动图当存在杂音或其他与CAD共存的疾病时,超声心动图有诊断价值;局限性室壁运动不良对急性心肌缺血或梗死的预测准确度为50%;试验方法作者年份例数敏感性特异性运动UCGRoger1997男2440.420.83
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