社区高血压患者健康管理及家庭医生的健康干预.pptVIP

管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者。管理频度：至少3个月随访1次。管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗。第29页，共55页，星期日，2025年，2月5日管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者。2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者。管理频度：至少2个月随访1次。管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导。第30页，共55页，星期日，2025年，2月5日管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者。管理频度：至少1个月随访1次。管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导，使血压降至目标水平。第31页，共55页，星期日，2025年，2月5日2.3随访评估第32页，共55页，星期日，2025年，2月5日测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。第33页，共55页，星期日，2025年，2月5日若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。第34页，共55页，星期日，2025年，2月5日2.4分类干预第35页，共55页，星期日，2025年，2月5日对血压控制满意（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。第36页，共55页，星期日，2025年，2月5日对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第37页，共55页，星期日，2025年，2月5日2.5健康体检第38页，共55页，星期日，2025年，2月5日对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加血糖、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。测量工具：第39页，共55页，星期日，2025年，2月5日社区高血压患者健康管理及家庭医生的健康干预第1页，共55页，星期日，2025年，2月5日服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标第2页，共55页，星期日，2025年，2月5日未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者。按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类，将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准。第3页，共55页，星期日，2025年，2月5日单纯收缩期高血压：为收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者，可按照收缩压水平分级。单纯舒张期高血压：为收缩压＜140mmHg和舒张压≥90mmHg者，可按照舒张压水平分级。

第4页，共55页，星期日，2025年，2月5日类别收缩压舒张压正常血压120和80正常高值120-139或80-89高血压1级高血压140-159或90-992级高血压160-179或100-1093级高血压≥180或≥1