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卒中后吞咽障碍患者评估

患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

病历号：[具体病历号]

入院日期：[具体日期]

诊断：卒中（具体类型，如脑梗死、脑出血等）后吞咽障碍

临床病史采集

详细询问患者的卒中发病情况，包括发病时间、症状表现、治疗过程及恢复情况。了解患者既往是否有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病可能影响患者的整体身体状况和吞咽功能的恢复。询问患者目前的用药情况，某些药物可能会导致口干、肌肉松弛等副作用，进而影响吞咽。同时，了解患者的饮食和营养状况，是否存在体重下降、脱水等情况。

患者于[具体时间]突发左侧肢体无力、言语不清，急诊送至我院，头颅CT提示右侧基底节区脑出血，量约[X]ml，予保守治疗。患者病情逐渐稳定，但遗留左侧肢体偏瘫及吞咽障碍。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服降糖药物治疗，血糖控制一般。目前患者服用硝苯地平缓释片、二甲双胍等药物。患者自发病以来，食欲减退，体重下降约5kg。

一般体格检查

全面的体格检查有助于了解患者的整体身体状况，特别是与吞咽功能相关的神经系统和头颈部结构。检查患者的意识状态、精神状态、认知功能，评估患者是否能够配合吞咽评估。检查头颈部肌肉的力量和协调性，包括咀嚼肌、舌肌、咽喉部肌肉等。观察患者的口腔卫生情况，有无牙齿缺失、口腔黏膜病变等。检查患者的呼吸功能，评估呼吸与吞咽的协调性。

患者意识清楚，精神状态一般，认知功能基本正常，能配合检查。双侧咀嚼肌力量对称，舌肌运动灵活，无萎缩及震颤。口腔卫生较差，有多处龋齿，牙龈红肿。咽喉部检查未见明显异常，双侧软腭上抬对称，悬雍垂居中。呼吸平稳，呼吸频率18次/分，呼吸与吞咽的协调性尚可。

吞咽功能临床评估

饮水试验

让患者取坐位或半卧位，喝下30ml温水，观察患者的饮水过程，包括饮水时间、有无呛咳、分几次喝完等。根据患者的表现进行分级：

1级：能一次喝完，无呛咳；

2级：分两次以上喝完，无呛咳；

3级：能一次喝完，但有呛咳；

4级：分两次以上喝完，且有呛咳；

5级：常常呛咳，难以全部喝完。

患者在饮水试验中，分三次喝完30ml温水，无呛咳，评为2级。

吞咽功能问卷调查

采用标准化的吞咽功能问卷调查，如吞咽障碍特异性生活质量量表（SWALQOL），了解患者在日常生活中的吞咽情况，包括吞咽困难的程度、对饮食的影响、心理状态等。该量表包含多个维度，如症状严重程度、进食时间、社会心理影响等，每个维度有相应的评分标准，通过总分可以评估患者吞咽功能对生活质量的影响程度。

患者SWALQOL评分显示，在症状严重程度方面得分较高，提示患者自觉吞咽困难较为明显；进食时间延长，影响了正常的饮食节奏；社会心理方面也存在一定的困扰，如因吞咽问题而避免外出就餐等。

口腔功能评估

观察患者的口腔准备阶段，包括咀嚼、舌的搅拌和食物的形成。检查患者的唇闭合能力，可让患者紧闭双唇，检查者用手指轻轻拉开，感受唇的阻力。评估舌的运动范围和力量，让患者伸舌、左右侧伸、卷舌等，观察舌的运动是否灵活、有无偏斜。检查口腔内感觉，用棉棒轻触口腔黏膜不同部位，询问患者的感觉。

患者唇闭合能力尚可，但咀嚼功能较差，食物在口腔内不能充分咀嚼。舌的运动范围基本正常，但力量稍弱，搅拌食物的能力欠佳。口腔内感觉减退，对棉棒轻触的敏感度降低。

咽喉部功能评估

通过间接喉镜或纤维喉镜检查，观察咽喉部的结构和功能。检查会厌的运动情况，会厌在吞咽时应能及时盖住喉入口，防止食物误入气管。观察杓会厌襞、梨状窝等部位有无食物残留。评估声带的运动和闭合情况，声带在吞咽时应能紧闭，保护气道。

间接喉镜检查发现，患者会厌运动稍迟缓，吞咽后梨状窝有少量食物残留。声带运动正常，闭合良好。

影像学评估

吞咽造影检查（VFSS）

吞咽造影检查是评估吞咽功能的“金标准”。让患者吞咽不同性状的造影剂（如稀液、糊状、固体等），在X线透视下观察吞咽的全过程，包括口腔期、咽期和食管期。评估指标包括：

1.口腔期：观察食物在口腔内的传输时间、舌的运动、食物是否能顺利进入咽部。

2.咽期：测量咽延迟时间（从食物进入口腔到开始吞咽的时间）、咽通过时间（食物通过咽部的时间），观察会厌的运动、梨状窝和会厌谷的残留情况、有无误吸等。

3.食管期：观察食管的蠕动情况、有无食管狭窄或梗阻等。

VFSS检查结果显示，患者口腔期食物传输时间延长，舌的推进力量不足。咽延迟时间为[X]秒，较正常延长；咽通过时间为[X]秒，也明显延长。会厌在吞咽时不能及时完全盖住喉入口，有少量造影剂误入气管，提示存在轻度误吸。梨状窝和会厌谷有较多造影剂残留。食管蠕动正常，未见明