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医保政策与飞检合规管理考试试卷（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门实施飞检时，被检查对象应当配合提供的资料不包括：

A.医保基金结算清单

B.患者隐私信息原始记录

C.药品和医用耗材采购凭证

D.财务会计凭证

答案：B（依据《条例》第二十五条，飞检可要求提供与基金使用相关的资料，但需保护患者隐私，原始隐私信息不属于必须提供的配合范围）

2.以下哪种行为不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的“欺诈骗保”行为？

A.为参保人员虚开发票

B.按实际诊疗情况上传医保结算数据

C.诱导参保人员重复住院

D.伪造住院病历获取基金支付

答案：B（正常上传真实数据不属于骗保行为，其余选项均为《条例》第三十八条列举的典型骗保行为）

3.定点医疗机构开展医保合规管理时，关于“三合理”原则的表述正确的是：

A.合理检查、合理用药、合理治疗

B.合理检查、合理收费、合理住院

C.合理诊断、合理治疗、合理报销

D.合理检查、合理用药、合理收费

答案：A（“三合理”指合理检查、合理用药、合理治疗，是医保基金使用的核心规范要求）

4.医保飞检中对“过度医疗”的认定依据不包括：

A.患者病情与检查项目的必要性

B.药品使用是否符合诊疗指南

C.住院天数是否超过平均住院日

D.医疗服务项目是否在医保目录内

答案：D（过度医疗侧重服务的必要性而非目录内属性，目录外项目若符合病情需要不构成过度医疗）

5.某医院将“普通病房床位费”串换为“VIP病房床位费”进行医保结算，该行为属于：

A.分解收费

B.超标准收费

C.串换项目

D.重复收费

答案：C（串换项目指将目录内项目与非目录项目、低价项目与高价项目混淆申报，符合题干描述）

6.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应当建立的医保内部管理制度不包括：

A.医保基金使用内部审计制度

B.参保人员信息泄露应急处置制度

C.医保药品耗材准入退出制度

D.医保医师绩效考核制度

答案：B（信息泄露属于医疗安全范畴，非医保专项管理制度要求）

7.医保飞检中发现某医院2022年1月至6月存在虚构10例“关节置换术”病例并套取基金的行为，对其最严格的行政处罚是：

A.责令退回违法所得，处违法金额1倍罚款

B.责令退回违法所得，处违法金额3倍罚款

C.暂停医保结算3个月

D.解除医保服务协议

答案：B（根据《条例》第三十八条，虚构服务套取基金属于严重骗保行为，可处违法金额2-5倍罚款，3倍符合一般严重情形）

8.定点医疗机构为参保患者提供医保目录外项目时，应当履行的核心义务是：

A.提前12小时书面告知患者

B.经患者或其家属签字确认

C.报医保行政部门备案

D.在病历中注明“非医保支付”

答案：B（《条例》第十五条规定，提供目录外服务需经患者或其近亲属签字同意）

9.医保飞检中对“挂床住院”的认定关键证据是：

A.患者体温单连续缺失

B.住院期间患者未在院的监控记录

C.病历中无日常查房记录

D.住院费用中无治疗性项目

答案：B（挂床住院核心是患者未实际住院，监控记录或护理记录中未在院的证据最直接）

10.某药店将非医保药品“维生素C片”替换为医保药品“复合维生素B片”进行销售并结算，该行为属于：

A.诱导参保人重复购药

B.串换药品

C.虚记费用

D.盗刷医保卡

答案：B（将非医保药品串换为医保药品申报，属于《条例》禁止的串换药品行为）

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、错选不得分，少选得1分）

1.以下属于医保飞检重点检查内容的有：

A.病历书写与实际诊疗行为的一致性

B.医保药品耗材进销存台账的完整性

C.参保患者身份核实制度的执行情况

D.医院信息系统（HIS）与医保系统数据对接准确性

答案：ABCD（飞检覆盖诊疗行为、药品管理、身份核验、系统数据等全流程合规性）

2.定点医疗机构违反医保政策可能面临的处罚包括：

A.约谈主要负责人

B.暂停医保结算资格

C.纳入医保信用评价黑名单

D.追究刑事责任（若构成犯罪）

答案：ABCD（《条例》第三十八至四十二条规定了约谈、暂停结算、信用惩戒及刑事追责等措施）

3.医保合规管理中“医保医师”的责任包括：

A.规范开具医保处方

B.审核患者医保身份真实