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重症肌无力小讲课

重症肌无力（MyastheniaGravis，MG）是一种由神经肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。下面将从多个方面详细介绍重症肌无力。

一、流行病学

重症肌无力可发生于任何年龄，发病第一个高峰为2040岁，以女性多见；第二个高峰为4060岁，以男性多见，常伴胸腺瘤。其发病率为（820）/10万，患病率约为50/10万。各地区发病率和患病率可能存在一定差异，种族之间也可能有所不同。在一些经济欠发达地区，由于诊断水平和医疗资源的限制，实际的患病情况可能被低估。

二、病因与发病机制

（一）自身免疫异常

重症肌无力是一种自身免疫性疾病，主要是由于机体产生了针对神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR）的自身抗体。这些抗体与AChR结合，阻碍了乙酰胆碱（ACh）与AChR的正常结合，导致神经冲动传递障碍，肌肉无法正常收缩。此外，还可能存在针对肌肉特异性激酶（MuSK）、低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）等其他抗原的自身抗体，它们也在重症肌无力的发病中发挥重要作用。

（二）遗传因素

遗传因素在重症肌无力的发病中也有一定作用。某些基因的多态性可能与重症肌无力的易感性相关。例如，人类白细胞抗原（HLA）基因与重症肌无力的发病密切相关，不同种族的患者HLA相关基因存在差异。此外，一些家族性重症肌无力病例提示遗传因素在发病机制中可能具有重要地位，但大部分重症肌无力患者为散发性。

（三）环境因素

环境因素可能触发或加重重症肌无力的病情。感染是常见的诱发因素之一，如病毒感染（如巨细胞病毒、EB病毒等）可能通过分子模拟机制，使机体免疫系统误将自身的AChR等抗原识别为外来病原体，从而启动自身免疫反应。此外，药物（如氨基糖苷类抗生素、奎宁等）、手术、精神创伤、过度劳累等也可能诱发或加重重症肌无力的症状。

三、病理生理

正常情况下，神经冲动传导至神经末梢时，突触前膜释放ACh，ACh与突触后膜上的AChR结合，引起离子通道开放，产生动作电位，从而使肌肉收缩。在重症肌无力患者中，由于自身抗体与AChR结合，导致AChR数量减少、功能受损。一方面，ACh与AChR的结合减少，使得动作电位产生的频率降低，肌肉收缩力量减弱；另一方面，抗体还可能激活补体系统，导致突触后膜的破坏，进一步加重神经肌肉接头处的传递障碍。

此外，突触前膜释放ACh的功能也可能受到一定影响。研究发现，重症肌无力患者突触前膜的ACh释放量可能减少，这也参与了神经肌肉接头传递功能障碍的发生。

四、临床表现

（一）典型症状

1.肌无力：全身骨骼肌均可受累，但以眼外肌、面部表情肌、咽喉肌、颈肌和四肢肌肉受累较为常见。肌无力的特点是活动后加重，休息后减轻，呈“晨轻暮重”现象。例如，患者早晨起床时症状较轻，活动一段时间后，肌无力症状逐渐加重，到傍晚时症状最为明显。

2.易疲劳性：患者肌肉极易疲劳，连续收缩后肌力明显减弱。如反复眨眼后眼裂逐渐变小，持续咀嚼后咀嚼无力，连续举臂后上肢不能上举等。

（二）不同部位受累表现

1.眼外肌受累：是最常见的首发症状，表现为上睑下垂、复视。上睑下垂多为单侧或双侧不对称，可呈交替性。患者可出现视物成双，严重时可影响正常的生活和工作。

2.面部表情肌受累：患者可出现表情淡漠、苦笑面容、闭眼无力等表现。由于面部肌肉无力，患者的面部表情缺乏变化，给人一种“面具脸”的感觉。

3.咽喉肌受累：可出现吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等症状。患者在进食时容易发生呛咳，食物难以咽下，说话声音嘶哑、含糊不清。严重的咽喉肌受累可导致误吸，引起肺部感染等并发症。

4.颈肌受累：患者表现为抬头困难，头部常低垂，需要用手支撑头部才能保持正常的姿势。

5.四肢肌肉受累：可出现肢体无力，一般上肢重于下肢，近端重于远端。患者可出现抬臂、梳头、上楼梯等动作困难，严重时可影响日常生活自理能力。

（三）重症肌无力危象

是指重症肌无力患者在病程中由于某种原因突然发生的严重呼吸困难，是重症肌无力最危急的状态，可分为以下三种类型：

1.肌无力危象：为最常见的危象类型，多由于抗胆碱酯酶药物剂量不足所致。患者在原有肌无力症状的基础上，病情突然加重，出现呼吸肌无力，导致呼吸困难。

2.胆碱能危象：较少见，由于抗胆碱酯酶药物过量引起。除了呼吸困难等症状外，患者还可出现瞳孔缩小、多汗、流涎、腹痛、腹泻等胆碱能亢进的表现。

3.反拗危象：对抗胆碱酯酶药物不敏感所致。患者在使用抗胆碱酯酶药物过程中，病情突然恶化，对药物治疗无反应，原因不明。

五、辅助检查

（一）新斯的明试验

是诊断重