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抗菌药物管理制度

一、总则

（一）目的

为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，依据《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规、部门规章及规范性文件，结合本机构实际情况，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本机构内所有临床科室、医务人员以及涉及抗菌药物采购、储存、调配、使用和管理的相关部门和人员。

（三）基本原则

分级管理原则：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，对抗菌药物实行分级管理，明确各级抗菌药物的使用权限和审批流程，确保抗菌药物合理使用。

科学合理原则：遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染性疾病的诊断、病原菌种类及细菌耐药情况、患者病情和药物特点等，合理选用抗菌药物，制定个体化的给药方案，避免滥用和不合理使用。

持续改进原则：建立健全抗菌药物临床应用监测、评估和反馈机制，定期对抗菌药物临床应用情况进行分析、总结和评价，针对存在的问题及时采取有效措施加以改进，不断提高抗菌药物临床应用管理水平。

二、组织管理与职责分工

（一）抗菌药物管理工作组

成立由医务部、药学部、感染管理科、临床科室等多部门负责人和专家组成的抗菌药物管理工作组，负责本机构抗菌药物临床应用管理工作的组织领导和统筹协调。

制定和修订本机构抗菌药物临床应用管理规章制度、工作方案、实施细则和相关技术规范，并组织实施和监督执行。

定期召开抗菌药物管理工作会议，分析本机构抗菌药物临床应用情况，研究解决抗菌药物临床应用管理工作中存在的问题，制定改进措施并督促落实。

组织开展抗菌药物临床应用培训和考核工作，提高医务人员抗菌药物合理应用水平。

负责与抗菌药物临床应用管理相关的其他工作。

（二）医务部

负责抗菌药物临床应用的监督管理工作，将抗菌药物合理使用纳入医疗质量考核体系，定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行检查和考核。

组织制定和完善抗菌药物临床应用相关的诊疗规范和操作规程，指导临床科室合理使用抗菌药物。

协调解决抗菌药物临床应用过程中出现的医疗纠纷和问题。

负责抗菌药物处方权和调剂资格的授予与管理工作，组织对医务人员进行抗菌药物相关知识培训和考核，对考核合格的医务人员授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（三）药学部

负责抗菌药物的采购、储存、调配和供应管理工作，严格按照国家有关规定和本机构抗菌药物采购目录进行采购，确保抗菌药物质量和供应及时。

开展抗菌药物临床应用监测和分析工作，定期收集、整理和分析本机构抗菌药物使用数据，包括使用品种、数量、金额、使用强度、DDDs值等，及时向抗菌药物管理工作组和临床科室反馈监测结果。

参与抗菌药物临床应用管理工作，为临床提供抗菌药物合理应用的药学技术支持，包括药物咨询、处方审核、用药指导等。

协助医务部开展抗菌药物相关知识培训和考核工作，负责对抗菌药物临床应用监测和处方点评等工作的技术指导。

负责抗菌药物不良反应监测和报告工作，及时收集、分析和报告抗菌药物不良反应信息，采取有效措施减少不良反应的发生。

（四）感染管理科

负责本机构医院感染监测和防控工作，加强对感染性疾病患者的管理，指导临床科室做好感染控制措施，防止医院感染的发生和传播。

开展细菌耐药监测工作，定期收集、整理和分析本机构细菌耐药监测数据，及时向抗菌药物管理工作组和临床科室反馈监测结果，为临床合理选用抗菌药物提供依据。

协助抗菌药物管理工作组制定和完善抗菌药物临床应用管理相关的感染控制措施和技术规范，并监督执行。

参与抗菌药物临床应用培训和考核工作，负责医院感染防控和细菌耐药相关知识的培训。

（五）临床科室

严格执行本机构抗菌药物临床应用管理规章制度和工作要求，落实抗菌药物合理使用的各项措施。

临床科室主任作为本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员开展抗菌药物合理应用知识培训和学习，提高本科室医务人员抗菌药物合理应用水平。

临床医师应根据患者病情和诊断，严格按照抗菌药物临床应用指导原则和本机构抗菌药物分级管理规定，合理选用抗菌药物，制定个体化的给药方案，并规范书写抗菌药物处方和医嘱。

临床药师应参与本科室抗菌药物临床应用管理工作，为临床医师提供抗菌药物合理应用的药学技术支持，协助临床医师制定抗菌药物治疗方案，对患者用药过程进行监测和指导，及时发现和处理用药过程中出现的问题。

临床科室应积极配合医务部、药学部、感染管理科等部门开展抗菌药物临床应用监测、处方点评、细菌耐药监测等工作，对监测和点评中发现的问题及时进行整改。

三、抗菌药物分级管理

（一）分级标准

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。

非限制使用级：经长期临床应用证明安全、