湖南省城乡居民大病保险制度绩效的深度剖析与提升路径.docxVIP

多维视角下湖南省城乡居民大病保险制度绩效的深度剖析与提升路径

一、引言

1.1研究背景与意义

随着经济的发展和社会的进步，居民对医疗保障的需求不断提高。大病往往给患者家庭带来沉重的经济负担，因病致贫、因病返贫现象时有发生。在此背景下，我国于2012年开始推行城乡居民大病保险制度。这一制度是在基本医疗保障制度的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排，旨在减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题。

湖南省积极响应国家政策，于2013年5月发布《湖南省城乡居民大病保险试点实施方案》，率先在常德市、郴州市和湘西自治州三个市州开展城乡居民大病保险试点工作，并在两年内逐步推开试点。2015年，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，湖南省进一步完善大病保险制度，将其覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险参保人群。2021年8月26日，湖南省医疗保障局联合多部门印发《湖南省城乡居民大病保险实施办法》，从2022年1月1日起执行，进一步健全完善、统一规范全省城乡居民大病保险制度，提高大病保险保障能力，规范大病保险管理服务。

湖南省城乡居民大病保险制度的实施，在一定程度上减轻了大病患者家庭的经济负担，提高了居民的医疗保障水平。然而，任何制度在实施过程中都可能面临各种问题和挑战，大病保险制度也不例外。例如，在保障范围方面，虽然政策规定了合规医疗费用的范围，但在实际操作中，部分患者仍可能因一些特殊的医疗费用未被纳入保障范围而面临经济压力；在报销比例上，尽管分阶段设置了不同的报销比例，但对于一些高额医疗费用的患者来说，自付部分仍然较高；从管理机制来看，涉及到政府部门、商业保险机构等多个主体，如何协调各方关系，确保制度的高效运行，也是需要关注的问题。因此，对湖南省城乡居民大病保险制度进行绩效评价研究具有重要的现实意义。

通过对湖南省城乡居民大病保险制度的绩效评价研究，能够全面、系统地了解该制度在实施过程中的成效与不足。从完善制度的角度来看，绩效评价结果可以为政策制定者提供科学依据，有助于发现制度设计和执行过程中的漏洞和缺陷，进而针对性地进行调整和优化，使制度更加符合湖南省的实际情况和居民的需求。在提升保障水平方面，明确制度实施中存在的问题后，可以采取相应措施，如合理扩大保障范围，将更多与大病治疗密切相关的费用纳入保障，提高报销比例，特别是对于经济困难群体进一步加大倾斜力度，优化管理机制，提高运行效率，降低管理成本等，从而切实减轻大病患者家庭的经济负担，提高居民的医疗保障水平，增强制度的公平性和可持续性，更好地发挥大病保险制度在防止因病致贫、因病返贫方面的作用。

1.2国内外研究现状

国外虽无与我国城乡居民大病保险制度完全一致的制度，但在医疗保险和健康保险领域的研究成果丰硕，为我国大病保险制度研究提供了参考。在保障模式上，德国实行法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅的模式，法定医保覆盖大部分人群，参保者按收入一定比例缴费，待遇与缴费关联度小，注重公平性；私人医保为高收入或对医疗服务有特殊需求者提供差异化服务。美国以商业医疗保险为主，政府通过医疗救助和医疗保险计划分别为低收入人群和老年人等提供保障，商业保险市场竞争激烈，产品多样，但存在部分人群保障不足、医疗费用高昂等问题。这些模式在保障范围、筹资机制和公平效率平衡等方面的经验与教训，为我国城乡居民大病保险制度的优化提供了借鉴方向。

在保险精算与风险管理方面，国外研究注重运用精算模型预测保险赔付风险，合理确定保险费率。例如在健康保险中，考虑疾病发生率、医疗费用增长趋势、人口结构变化等因素构建精算模型，确保保险产品定价合理，维持保险公司财务稳定。风险管理上，强调对承保风险的识别、评估和控制，通过再保险、风险分散等手段降低风险。这些方法有助于我国大病保险制度在筹资标准确定、资金风险防控等方面提升科学性和稳定性。

国内关于城乡居民大病保险制度的研究起步于政策推行后，主要集中在以下几个方面：一是制度实施效果研究。学者们通过数据分析和实地调研，评估大病保险在减轻患者医疗负担、降低因病致贫返贫发生率等方面的成效。研究发现，大病保险实施后，部分地区患者的实际报销比例提高，家庭医疗支出负担有所减轻，但在不同地区、不同人群间仍存在差异。例如经济发达地区保障水平相对较高，而一些贫困地区受筹资能力和医疗资源限制，保障效果有待提升；低收入群体和老年人等特殊人群对大病保险的依赖度高，但受益程度可能因起付线、报销范围等因素受限。

二是保障范围与报销比例研究。目前政策对合规医疗费用范围有规定，但实际中部分患者的一些必要医疗费用未被纳入，如一些进口特效药、先进诊疗技术费用等。报销比例虽分阶段设定，但面