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慢性病管理制度

一、总则

（一）目的

为规范慢性病的预防、诊断、治疗、康复和健康管理工作，提高慢性病患者的健康水平和生活质量，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，减轻社会和家庭的疾病负担，依据国家相关医疗卫生法律法规和政策，结合本地区实际情况，特制定本制度。

（二）定义与范围

本制度所指的慢性病是指病程长、起病隐匿、病情迁延不愈、缺乏明确传染性生物病因证据，且病因复杂、健康损害和社会危害严重的一类疾病。主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等。本制度适用于本地区各级医疗机构、疾病预防控制机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等医疗卫生机构及其医务人员，以及本地区常住居民中的慢性病患者。

（三）基本原则

预防为主：将慢性病预防工作放在首位，通过开展健康促进、健康教育、早期筛查等措施，降低慢性病的发病风险。

综合管理：整合医疗、预防、康复、健康管理等资源，为慢性病患者提供连续、协同、个性化的综合服务。

分级负责：建立健全以三级医院为技术支撑、二级医院为骨干、基层医疗卫生机构为基础的分级诊疗体系，明确各级医疗机构在慢性病管理中的职责。

患者参与：充分发挥慢性病患者的主体作用，提高患者的自我管理能力和依从性，鼓励患者积极参与疾病管理。

持续改进：建立慢性病管理质量控制和评价机制，定期对管理工作进行评估和改进，不断提高管理水平。

二、管理架构与职责

（一）慢性病管理工作领导小组

组成：由卫生健康行政部门分管领导担任组长，成员包括疾病预防控制机构、各级医疗机构、财政部门、医保部门等相关单位负责人。

职责

负责制定本地区慢性病管理发展规划、政策措施和年度工作计划，明确管理目标和任务。

统筹协调慢性病管理工作中的重大问题，组织开展多部门协作，形成工作合力。

审核慢性病管理相关的经费预算、资源配置方案，保障管理工作的资金投入。

定期对慢性病管理工作进行监督检查和考核评价，推动各项工作落实。

（二）疾病预防控制机构

职责

负责慢性病监测与流行病学调查，收集、分析和报告慢性病发病、患病、死亡等信息，为制定防控策略提供依据。

组织开展慢性病预防与健康促进工作，制定健康教育计划，开展针对公众的慢性病防治知识宣传和行为干预。

指导基层医疗卫生机构开展慢性病筛查、早期诊断和健康管理工作，提供技术支持和培训。

负责慢性病管理信息系统的建设和维护，实现信息共享和动态管理。

（三）医疗机构

三级医院

承担本地区疑难危重症慢性病患者的诊断、治疗和会诊任务，为基层医疗卫生机构提供技术指导和转诊支持。

开展慢性病临床研究和技术创新，推广先进的诊疗技术和管理经验。

参与制定慢性病诊疗规范和临床路径，指导基层医疗机构规范开展慢性病诊疗工作。

二级医院

负责区域内常见慢性病患者的诊断、治疗、康复和随访管理工作，接收基层医疗卫生机构转诊的患者。

协助三级医院开展慢性病临床研究和技术推广，对基层医疗卫生机构进行业务指导和培训。

建立与基层医疗卫生机构的双向转诊机制，实现慢性病患者的分级诊疗。

基层医疗卫生机构

负责本辖区内慢性病患者的筛查、登记、建档、随访管理、健康指导等工作，为患者提供基本医疗和健康管理服务。

开展慢性病高危人群的早期干预和健康监测，及时发现和管理潜在患者。

按照规范要求为慢性病患者提供用药指导、康复训练等服务，提高患者的自我管理能力。

建立慢性病患者健康档案，定期更新患者信息，并与上级医疗机构实现信息共享。

（四）慢性病管理专（兼）职人员

组成：各级医疗机构应配备相应的慢性病管理专（兼）职人员，包括医生、护士、公共卫生医师、健康管理师等。

职责

负责慢性病患者的筛查、诊断、治疗、随访和健康管理工作，制定个性化的管理方案。

开展慢性病健康教育和咨询服务，向患者和家属普及慢性病防治知识，指导患者进行自我管理。

收集、整理和分析慢性病患者的健康信息，及时向上级部门报告管理情况。

协助开展慢性病监测和流行病学调查工作，参与慢性病管理质量控制和评价。

三、预防与筛查

（一）健康促进与健康教育

卫生健康行政部门组织开展全民健康生活方式行动，推广健康饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式。

各级医疗机构、社区、学校、企业等场所应设立健康教育宣传栏，定期开展慢性病防治知识讲座、咨询活动等，提高公众的慢性病防治意识和能力。

利用广播、电视、报纸、网络等媒体，广泛宣传慢性病防治知识和政策，营造良好的社会氛围。

（二）高危人群筛查

基层医疗卫生机构负责对本辖区内常住居民进行慢性病高危人群筛查。筛查对象包括年龄在40岁及以上、有高血压、糖尿病等慢性病家族史、超重或肥胖、长期吸烟、过量饮酒、缺乏运动等危险因素的人群。

筛查内容包括身高、体重、血压、血糖、血脂等基本项目，根据筛查结果确定高危人群，并建立高危人群健康档案。

对筛查出的