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2025年临床三基全科医学常考易错练习题及答案

（1）患者男性，65岁，主诉“间断性胸骨后压榨感3天，加重2小时”。3天前劳累后出现胸骨后闷痛，休息5分钟缓解，未就诊；2小时前情绪激动时疼痛持续不缓解，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油2片无效。查体：BP135/85mmHg，HR98次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。最可能的诊断是？易混淆点有哪些？

【答案】急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。

【解析】易错点在于与不稳定型心绞痛的鉴别。二者均有胸痛，但不稳定型心绞痛疼痛持续时间通常＜30分钟，含服硝酸甘油可缓解，且心电图无持续ST段抬高；而本例疼痛持续＞30分钟，硝酸甘油无效，心电图出现ST段弓背向上抬高，符合心梗诊断。另外需排除主动脉夹层（疼痛呈撕裂样，血压常升高或两侧不对称）、肺栓塞（伴呼吸困难、D-二聚体升高）等，但本例无相关表现。

（2）女性，42岁，反复上腹痛3年，多在餐后1小时出现，伴反酸，服用奥美拉唑可缓解。近1周疼痛节律改变，变为餐前痛，夜间痛明显，伴呕吐宿食。查体：上腹部压痛（+），振水音（+）。最可能的并发症是？需与哪些疾病鉴别？

【答案】十二指肠溃疡并幽门梗阻。

【解析】易错点：①原疼痛节律为餐后痛（胃溃疡典型表现），但患者服用PPI有效，需注意部分胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛节律可重叠；②近1周出现餐前痛、夜间痛（十二指肠溃疡典型表现），结合呕吐宿食、振水音，提示幽门梗阻。需与胃窦癌鉴别（多有体重下降、贫血，胃镜可见菜花样肿物）、功能性消化不良（无器质性病变，无振水音）。

（3）78岁男性，有高血压病史15年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140-150/80-90mmHg。近2月出现活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿。查体：BP160/95mmHg，颈静脉怒张，双肺底湿啰音，心界向左下扩大，肝肋下2cm，肝颈静脉回流征（+）。最可能的心脏病变是？治疗原则中易出错的环节是？

【答案】高血压性心脏病并慢性左心衰竭急性加重。

【解析】易错点：①患者长期高血压未达标（目标应＜140/90mmHg，高龄可放宽至＜150/90mmHg但需结合耐受），导致左心室肥厚、扩大，最终失代偿；②治疗时易忽略“先利尿后降压”的顺序——患者存在肺淤血、体循环淤血，应首先使用呋塞米减轻容量负荷，待症状缓解后调整降压药（可加用ACEI/ARB改善心室重构，但需监测肌酐、血钾）；③避免盲目加用β受体阻滞剂（急性心衰发作期慎用，需待病情稳定后小剂量起始）。

（4）6岁儿童，发热3天，体温39-40℃，伴流涕、咳嗽，第4天热退，全身出现红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，耳后、枕部淋巴结肿大。最可能的诊断是？需警惕的并发症及预防措施？

【答案】幼儿急疹（婴儿玫瑰疹）。

【解析】易错点：①与麻疹鉴别（麻疹发热3-4天出疹，出疹时体温更高，有柯氏斑，皮疹密集融合）；②与风疹鉴别（风疹发热1-2天出疹，伴耳后淋巴结肿大，但皮疹较稀疏，消退快）；③幼儿急疹典型表现为“热退疹出”，无需特殊治疗，但需警惕少数患儿出现热性惊厥（保持侧卧位，避免强行约束）。预防重点为加强营养，避免去人多场所，无特异性疫苗。

（5）糖尿病患者，男性，58岁，BMI28kg/m2，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，HbA1c7.5%，肝肾功能正常，无心血管疾病史。首选降糖药物是？若患者合并慢性肾病3期（eGFR45ml/min·1.73m2），药物选择需调整的原因？

【答案】首选二甲双胍。

【解析】易错点：①二甲双胍是2型糖尿病一线用药（无禁忌证时），尤其适用于超重/肥胖患者，可改善胰岛素敏感性；②若合并CKD3期，需根据eGFR调整：eGFR≥45时可谨慎使用（需监测肾功能），eGFR＜45时禁用（避免乳酸酸中毒风险）；此时可换用列净类药物（如达格列净，需评估血容量，eGFR≥20可使用）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽，有减重、心血管保护作用）。

（6）社区筛查发现65岁女性，血压155/95mmHg，否认头痛、头晕，无糖尿病、肾病。既往未诊断高血压。需完善哪些检查？若诊断为高血压，初始治疗方案？

【答案】需完善：①基本检查：血常规、尿常规、血肌酐、血钾、空腹血糖、血脂、心电图；②可选检查：24小时动态血压监测（排除白大衣高血压）、超声心动图（评估靶器官损害）。

初始治疗方案：①生活方式干预（限盐＜5g/日，减重，规律运动，戒烟限酒）；②若4周后血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗，首选长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mgqd）或ACEI（如依那普利10mgqd，无干咳、高钾禁忌）；③目标血压＜150/90mmHg