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早期阿尔茨海默病诊疗路径的精神科实践指导

摘要

阿尔茨海默病（Alzheimer′sdisease，AD）起病隐袭，渐进发展。早期AD（包括AD源性轻度认知损害和轻度痴呆）的诊断和治疗对改善疾病预后、减轻照护负担有重要意义。早期AD患者不仅存在认知缺陷，还可能合并轻度精神行为改变。本实践指导意见由中国老年医学学会精神医学和心理健康分会组织国内专家编写，阐述了早期AD的诊断思路和关键步骤、制定治疗策略应关注的事项以及疗效与安全性监测等，以期指导精神科医生的临床实践，提高早期AD的正确诊断率，并规范使用疾病修饰治疗。

阿尔茨海默病（Alzheimer′sdisease，AD）是一种退行性神经精神障碍，起病隐匿，逐渐进展。随着社会老龄化不断加剧，AD的患病人数、社会和经济负担同步增加［1,2］。目前认为，AD发展过程中包括临床前期、轻度认知损害（mildcognitiveimpairment，MCI）以及痴呆等阶段。其中，AD源性MCI和轻度痴呆阶段被认为是早期AD［3］。早期AD的诊断和治疗对改善患者预后、减轻照护负担具有重要意义。

近十年来，生物学标志物在AD诊断中的地位不断提升［4］。2018年提出的淀粉样蛋白病理、Tau病理和神经退行性生物标志物（amyloidosis，Taupathology，neurodegenerativebiomarkers，ATN）诊断框架强调，AD诊断需要生物标志物的结果［5］，提示早期AD的诊断路径已经从单纯依赖临床表现，转向基于生物标志物的精准诊断，为早期AD的精准治疗提供了可能性。

自2021年以来，随着抗Aβ单克隆抗体陆续获批用于早期AD，预示着AD治疗可能从单纯的对症治疗转向病因治疗，从缓解症状转向改变疾病进程，为早期AD的精准治疗带来希望［6］。

为了提高早期AD的诊治率及治疗规范性，中国老年医学学会精神医学和心理健康分会组织国内专家，围绕早期AD的定义、诊断关键步骤、治疗策略的制定以及疗效与治疗安全性监测等问题进行研讨，形成本实践指导，为精神科医生和相关专业医务人员开展早期AD的诊断和治疗提供具有可操作性的指导意见。

一、早期AD的定义

早期AD包括符合以下临床标准和生物学标准的AD源性MCI和轻度痴呆。

（一）MCI和轻度痴呆的临床标准

1.MCI临床标准包括以下5点［7］：（1）患者自我报告、家属或医生发现存在认知损害表现；（2）存在1个或多个认知领域损害的客观证据，其中情景记忆损害为主；（3）复杂的工具性日常生活能力可以有轻微的损害，但保持独立的日常生活能力；（4）尚未达到痴呆的诊断标准；（5）临床痴呆评定量表（clinicaldementiaratingscale，CDR）总体评分为0.5分。

2.轻度痴呆的临床标准包括以下5点［8］：（1）起病隐匿，进行性加重，出现工作及日常生活功能的损害；（2）出现以遗忘为主（典型AD）的认知损害，同时还有非遗忘认知功能如语言功能、视空间、执行功能等的进行性损害；或者以原发性进行性失语（非典型AD）为主要表现；（3）符合痴呆的诊断标准；（4）排除其他常见的老年期神经或精神障碍，如物质使用相关精神障碍、抑郁症等；（5）CDR总体评分为0.5分或1分。

（二）AD源性MCI和轻度痴呆的生物学标准

根据2018年美国老龄研究所和美国阿尔茨海默病协会（AmericanInstituteonAgingandAlzheimer′sAssociationofAmerica，NIA-AA）提出的ATN诊断框架［5］，正电子发射断层扫描（positronemissiontomography，PET）或脑脊液（cerebrospinalfluid，CSF）检测提示脑内Aβ阳性，无论认知功能水平，都可确认为AD疾病谱系。依据认知功能损害严重程度以及社会功能受损状况等临床标准，进一步作出不同阶段AD的诊断。

二、早期AD的诊断关键步骤

早期AD的诊断重点包括识别疑似患者、确定AD临床诊断以及确认AD源性生物学诊断等3个关键步骤。

（一）识别疑似早期AD患者

早期AD患者不仅存在认知缺陷，还可能合并情绪和行为等轻度改变［9］。轻度行为损害（mildbehavioralimpairment，MBI）可能与MCI并存，也可能先于MCI出现，甚至可能独立于MCI存在。有研究发现，精神科门诊中的MBI患者随访5年以后，69.7%的患者发展为痴呆，其中约26.8%发展为AD［10］。因此，对记忆门诊、老年精神科或临床心理科就诊的60岁及以上的患者，应进行认知功能筛查。筛查工具推荐采用确认痴呆八项问卷（AscertainDementia8-itemQuestionnaire，AD8）和简明社区痴呆筛查量表（Community