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医疗责任认定申请书

一、申请人基本信息

（一）申请人：___

性别：___

出生日期：___年___月___日

民族：___

职业：___

经常居住地：___

与患者关系：___（如本人、配偶、子女等）

委托代理人：___律师

执业机构：___律师事务所

联系地址：___

（二）被申请机构：___

法定代表人：___

职务：___

注册地址：___

联系地址：___

涉事科室：___

涉事医务人员：___

二、涉案医疗事件及争议基本情况

（一）医疗行为发生时间：___年___月___日___时___分至___年___月___日___时___分

（二）医疗行为发生地点：___医院___科___病房、___手术室

（三）患者基本情况：

1.姓名：___

2.出生日期：___年___月___日

3.入院诊断：___（如急性阑尾炎、高血压3级等）

4.入院时间：___年___月___日

5.出院时间：___年___月___日（或死亡时间：___年___月___日）

（四）争议焦点：

1.被申请机构对患者实施的诊疗行为是否符合诊疗规范；

2.涉事医务人员在诊疗过程中是否存在过错；

3.患者的损害后果与被申请机构的诊疗行为之间是否存在因果关系；

4.医疗过错行为在损害后果中的责任程度。

三、申请医疗责任认定的事项

请求卫生健康行政部门/医疗纠纷人民调解委员会委托具备法医临床鉴定资质及医疗过错鉴定资质的专业机构，对以下事项进行认定：

（一）对被申请机构的诊疗行为是否符合相关法律法规、诊疗指南及临床路径进行审查：

1.诊断环节：

（1）入院诊断的准确性（是否遗漏___并发症）；

（2）鉴别诊断的完整性（是否排除___鉴别诊断病种）；

（3）辅助检查的合理性（___检查项目是否必要，检查结果解读是否正确）。

2.治疗环节：

（1）手术适应症与禁忌症判断（患者是否符合___手术的适应症，是否存在未评估的禁忌症）；

（2）手术方案选择（采用的___手术方式是否为最优方案，是否存在更安全的替代方案）；

（3）药物使用（___药物的剂量、用法、配伍是否符合药典规定，是否考虑患者过敏史）。

3.护理环节：

（1）术前护理（皮肤准备、肠道准备是否符合___手术要求）；

（2）术后护理（生命体征监测频率、并发症观察是否到位）；

（3）康复指导（出院后功能锻炼指导是否明确）。

（二）对涉事医务人员的过错行为进行认定：

1.医师___在___操作（如手术、穿刺）中的操作是否规范，是否存在技术失误；

2.护士___在执行医嘱（如给药、输液）时是否严格执行三查七对制度；

3.医务人员在诊疗过程中是否履行告知义务（是否向患者说明病情、治疗方案、风险及替代方案）。

（三）对患者损害后果与诊疗行为的因果关系进行认定：

1.患者目前的损害后果（如___功能障碍、___器官损伤）是否由被申请机构的诊疗行为直接导致；

2.若存在多种因素导致损害，医疗过错行为所占的原因力大小（如完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任）。

（四）对损害后果的严重程度进行评估：

1.按《医疗事故分级标准（试行）》评定事故等级；

2.患者的伤残等级（参照《人体损伤致残程度分级》）；

3.后续治疗所需的费用及期限。

四、申请认定的事实与理由

（一）医疗事件经过

1.诊疗过程：患者___因“___”于___年___月___日到___医院___科就诊，经初步检查后于当日入院。___年___月___日___时，在___麻醉下行___手术，手术持续___小时。术后患者出现___症状（如高热、伤口渗血、呼吸困难），年___月___日经___检查诊断为（如术后感染、器官损伤）。经后续治疗，患者目前遗留___功能障碍。

2.争议产生：

（1）申请人认为被申请机构在手术过程中存在操作失误，导致___组织损伤，而被申请机构主张系术后正常并发症；

（2）申请人发现术前谈话记录中关于手术风险的描述与实际发生的并发症不一致，认为被申请机构未充分履行告知义务；

（3）被申请机构的病历记录存在矛盾，___时间的护理记录与医师病程记录关于患者生命体征的记载不一致。

（二）申请认定的必要性

1.医疗行为的专业性：医疗活动具有高度专业性，诊疗行为是否符合规范、过错是否存在、因果关系如何等问题，需要由具备医学专业知识的机构和人员进行判断。

（1）例如，___手术中___步骤的操作是否符合《___手术操作指南》，需要专业人员结合手术录像、术中记录进行分析；

（2）术后并发症的发生是患者自身因素还是医疗过错导致，需通过病理检查、专家会诊等方式确定，超出普通患者的认知能力。

2.证据的特殊性：病历资料由医疗机构制作和保管，申请人难以全面获取和解读，需要专业机构对病历的真实性、完整性、规范性进行审查。

（1）被申请机构提供的病历中，___页的