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竣工验收申请书

一、申请人基本信息

（一）申请人（施工单位）：___

法定代表人：___

职务：___

注册地址：___

统一社会信用代码：___

项目负责人：___

技术负责人：___

联系地址：___

（二）协作单位：

1.监理单位：___

法定代表人：___

项目总监理工程师：___

2.设计单位：___

法定代表人：___

项目负责人：___

3.勘察单位： ___

法定代表人：___

项目负责人：___

二、工程基本情况

（一）工程名称：___

（二）工程地点：___

（三）立项审批信息：

1.项目建议书批复：发改投资〔___〕号

2.可行性研究报告批复：发改审批〔___〕号

3.初步设计批复：住建函〔___〕号

（四）工程规划许可：规建字第___号

（五）施工许可证编号：建施证〔___〕号

（六）工程性质：（□住宅建筑/□公共建筑/□工业建筑）

（七）建筑概况：

1.结构类型：___（如钢筋混凝土剪力墙结构）

2.建筑层数：地上___层，地下___层（含层人防）

3.建筑面积：总建筑面积___平方米，其中地上___平方米，地下___平方米

4.建筑高度：___米（室外地面至檐口高度）

5.耐火等级：___级

6.抗震设防烈度：___度

（八）合同信息：

1.发包单位：___

2.合同编号：___

3合同价款：人民币___元（大写：___元整）

4.合同工期：___日历天

5.实际开工日期：___年___月___日

6.实际竣工日期：___年___月___日

三、工程完成情况

（一）分部分项工程完成情况：

1.地基与基础工程：

（1）完成___（如桩基工程、筏板基础、地下室结构）等子分部工程，共个分项工程，经检验全部合格

（2）地基承载力特征值___kPa，符合设计要求（设计值为___kPa）

（3）混凝土结构实体检测：回弹法检测强度推定值___MPa，钢筋保护层厚度合格率___%

2.主体结构工程：

（1）完成___（如框架结构、剪力墙结构）等子分部工程，共___个分项工程，质量评定为合格

（2）垂直度偏差最大值___mm（规范允许偏差___mm），标高偏差___mm

（3）钢结构工程：焊缝无损检测合格率___%，高强螺栓终拧扭矩合格率___%

3.建筑装饰装修工程：

（1）完成地面、墙面、吊顶、门窗等子分部工程，___个分项工程全部合格

（2）室内环境检测：甲醛、苯等污染物浓度符合《民用建筑工程室内环境污染控制标准》（GB50325-2020）

（3）外墙面砖粘结强度检测：平均值___MPa，最小值___MPa，符合规范要求

4.建筑屋面工程：

（1）完成卷材防水、保温层、保护层等子分部工程，___个分项工程合格

（2）屋面淋水试验：持续___小时无渗漏

（3）保温层厚度检测：平均厚度___mm，符合设计要求（设计厚度___mm）

5.建筑给水排水及供暖工程：

（1）完成室内给水、排水、采暖等系统安装，___个分项工程合格

（2）管道压力试验：给水管道试验压力___MPa，稳压分钟无压降

（3）排水管道通球试验：通球率___%，排水顺畅

6.通风与空调工程：

（1）完成___（如送排风系统、空调系统、防排烟系统）安装，___个分项工程合格

（2）系统调试：风量平衡度___%，空调机___组噪声___dB（A），符合设计要求

7.建筑电气工程：

（1）完成变配电、照明、防雷接地等系统安装，___个分项工程合格

（2）接地电阻测试：工频接地电阻___Ω（设计要求≤___Ω）

（3）电气绝缘电阻测试：相间、相对地绝缘电阻均≥___MΩ

8.智能建筑工程：

（1）完成通信网络、安全防范、火灾自动报警等系统安装调试，___个分项工程合格

（2）系统功能测试：___（如视频监控覆盖率___%，门禁系统响应时间___秒）

（3）第三方检测：系统检测合格率___%

（二）专项工程完成情况：

1.消防工程：已通过消防救援机构专项验收，取得《建设工程消防验收意见书》（编号：___）

2.人防工程：已通过人民防空办公室验收，取得《人防工程竣工验收备案表》

3.节能工程：围护结构、供暖空调等节能系统符合《建筑节能与可再生能源利用通用规范》（GB55015-2021），节能验收合格

4.电梯工程：部电梯（品牌：___，型号：___）已通过特种设备检测机构验收，取得《电梯使用标志》

四、工程质量控制情况

（一）原材料、构配件质量控制：

1.主要建筑材料（钢筋、水泥、砂石等）进场检验批次，合格率___%

2.预制构件进场验收批次，均提供出厂合格证及进场复试报告

3.功能性材料（防水材料、保温材料等）抽样送检___组，全部合格

（二）施工试验检测情况：

1.混凝土试块：标准养护___组，同条件养护___组，强度评定全部合格

2.钢筋连接：机