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房屋结构安全鉴定申请书

一、申请人基本信息

（一）申请人（房屋所有权人）：___

性别：___

出生日期：___年___月___日

民族：___

职业：___

户籍所在地：___

经常居住地：___

（二）申请人（房屋使用人）：___公

法定代表人：___

职务：___

注册地址：___

统一社会信用代码：___

实际办公地址：___

与房屋所有权人关系：___（如租赁、借用）

二、被鉴定房屋基本情况

（一）房屋地址：___市___区___路___号___小区___号楼___单元___室

（二）产权信息：

1.房屋所有权证号：___

2.登记所有权人：___

3.登记日期：___年___月___日

（三）建筑概况：

1.建筑年代：___年___月建成

2.结构类型：___（如砖混结构、框架结构、砖木结构、钢结构）

3.建筑层数：地上___层，地下___层，该房屋位于第___层

4.建筑面积：证载___平方米，实际测绘___平方米

5.平面布局：___室___厅___卫，主要功能分区为___

（四）历史修缮及改造情况：

1.___年___月进行过___（如屋面防水修缮、墙体拆改）

2.___年___月擅自将___（如阳台配重墙拆除、卧室改造成卫生间）

3.历次改造均未办理___（如建设工程规划许可证、施工图审查手续）

（五）周边环境：

1.东侧___米处为___（如正在施工的地铁___号线工程）

2.南侧___米处存在___（如深基坑开挖项目）

3.房屋周边地面近期出现___（如不均匀沉降、裂缝）

三、申请鉴定的事项

请求委托具备《建设工程质量检测机构资质证书》（检测范围含主体结构工程检测）的鉴定机构，对以下事项进行检测鉴定：

（一）地基基础安全性鉴定：

1.地基土承载力复核，采用___（如静载荷试验、标准贯入试验）方法检测

2.基础沉降观测，设置___个观测点，连续观测___天，计算沉降速率及不均匀沉降差

3.基础构件（如条形基础、独立基础）的裂缝宽度、深度及发展趋势检测

（二）主体结构安全性鉴定：

1.墙体：

（1）承重墙与非承重墙的区分认定；

（2）墙体裂缝分布特征（横向/纵向/斜向）、最大宽度___mm；

（3）墙体材料强度检测（采用回弹法或钻芯法）

2.梁、板、柱：

（1）混凝土构件的强度等级检测（推定值与设计值C___的差异）；

（2）钢筋配置情况（直径、间距、保护层厚度）；

（3）构件挠度测量（最大挠度___mm）；

（4）裂缝开展情况（是否贯通、是否超过规范限值）

3.节点连接：

（1）框架节点的箍筋配置及锚固长度；

（2）预制板搁置长度及连接方式；

（3）钢结构节点的螺栓紧固度、焊缝质量

（三）围护结构安全性鉴定：

1.外墙饰面砖空鼓率检测（抽检___处，空鼓面积占比___%）

2.阳台栏板/栏杆的抗倾覆验算及承载力检测

3.门窗洞口过梁的截面尺寸及配筋复核

（四）抗震性能评估：

1.按《建筑抗震鉴定标准》（GB50023-2009）第___章规定，评估房屋在___度抗震设防烈度下的抗震能力

2.结构布置规则性审查（是否存在扭转不规则、凹凸不规则）

3.抗震构造措施符合度检查（如构造柱设置、圈梁布置）

（五）安全性等级评定及处理建议：

1.按《民用建筑可靠性鉴定标准》（GB50292-2015）评定房屋安全等级（A/B/C/D级）

2.对存在安全隐患的构件提出具体加固方案（如增大截面法、粘贴碳纤维布法）

3.估算加固处理所需费用及工期

四、申请鉴定的事实与理由

（一）房屋出现的异常情况

1.结构裂缝：

（1）客厅东墙自___年___月出现斜向裂缝，初始长度___cm，宽度___mm，截至申请日已发展至长度___cm，宽度___mm，且裂缝两端有渗水痕迹

（2）卧室楼板中部出现横向裂缝，贯通南北，长度___m，最大宽度___mm，踩踏时伴有明显颤动

（3）厨房门框与墙体连接处开裂，缝隙宽度达___mm，导致门框变形无法闭合

2.沉降与倾斜：

（1）房屋北侧窗台与地面交接处出现___mm高差，用水平仪测量显示整体向北倾斜___mm/m

（2）卫生间地漏排水不畅，经检查发现地面存在___°坡度，与装修时水平状态不符

（3）近期发现室外台阶与主体结构分离，缝隙宽度约___cm，且持续扩大

3.构件损伤：

（1）阳台挑梁端部下挠___mm，梁底出现多条竖向裂缝

（2）楼梯间扶手与墙体连接松动，最大晃动幅度达___cm

（3）部分框架柱表面出现混凝土剥落，露出钢筋锈蚀现象

（二）可能的成因分析

1.周边施工影响：东侧地铁工程采用盾构法施工，___年___月施工至房屋下方___米处时，曾发生___（如地层沉降预警），同期房屋开始出现裂缝

2.历史改造不当：___年拆除的阳台配重墙属于结构受力构件，拆除后导致阳台悬挑梁受力状