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研究

Research

“低自付”政策运行情况分析及建议

分析“低自付”政策在长春市某三甲医院的运行情况，并对政策优化提出建议。

文/郑希彤李佳根王建国

“低自付”政策作为长春市社会医疗保险管理局享受低自付待遇的城镇居民医保两类。从住院人次上

（以下简称为“医保局”）于2011年实施的一项保障重大看，2020年农合并入城镇居民医保，故即时结算人数大

疾病患者的医保报销政策，为重大疾病患者提供了更幅增长，可享受低自付待遇的患者随之增长，政策惠及

多医疗救助。更多百姓，但每年医院在该病种上的亏损金额也在大

医保局充分利用了医保的议价谈判职能，通过“打幅增长。

包”付费的方法将低自付病种治疗所必需的药品和诊对比各年度次均住院费用，低自付城镇居民的次

疗项目全额纳人报销范畴，参保居民患者每次住院仅均住院费用基本保持稳定，城镇居民类型的患者次均

须支付起付线治疗的费用，报销费用由医保局据实或住院费用均是下降的趋势。从次均医保报销比例上看，

定额支付给医院，超额部分医院承担，如急性淋巴细胞低自付城镇居民要远远高于城镇居民医保，但居民医

白血病等长期治疗的病种年度定额支付，先天性房间保类型的次均报销比例在2021年增长8%，说明医院优

隔缺损等单次手术治疗的病种为定额支付。“低自付”化了急性淋巴细胞白血病的临床路径，减少了治疗过

政策的实施降低了次均医疗费用，避免了过度医疗带程中自费项目的应用。

给患者的经济负担。

截至2019年底，长春市共有29个病种纳人“低自医保先天性心脏病-房间隔缺损手术患者住院情况

付”政策范围。本研究旨在选取“低自付”政策范围内的本研究将该院医保的先天性心脏病一房间隔缺损

两个病种，分析其住院费用情况，直观地反映“低自付”手术患者住院费用情况进行比较，详情见表2。

政策的实施效果，同时对政策实施过程中存在的问题从次均住院报销比例来看，低自付惠者要远远高

提出建议。于其他医保类型的患者，这是因为该病种患者使用的

封堵器（自费耗材）占住院费用50%以上，低自付患者只

运行情况分析需要承担起付线，其他患者整体费用中扣除自费项目

后可报销比例不超过40%。

研究采取描述性分析的统计方法，选取某三甲医次均费用方面，低自付患者的次均住院费用要远

院2019一2022年长春市医保儿童急性淋巴细胞白血病低于其他医保类型的患者，但次均报销金额低自付惠

患者（年龄≤14周岁）和先天性心脏病一房间隔缺损手者更高。这是由于使用低自付待遇需要选用费用较低

术患者住院数据进行分析。选取的患者数据均为在该的普通封堵器，而其他患者选择使用价格相对较高的

院出院结账时直接报销的该部分患者，内容主要包括封堵器不能享受低自付待遇（高价封堵器价格约为普

住院人次、住院费用、医保报销费用及医保类别等。通封堵器的2~4倍）。

在表2中也可见，职工医保患者的低自付人次在逐

医保儿童急性淋巴细胞白血病患者住院情况年下降，居民医保患者的人次在逐年上升，表明对先心

医院2019—2021年儿童急性淋巴细胞白血病患者病的治疗越来越倾向于低龄化，患者选择更早更及