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老年患者心力衰竭特点与治疗策略（全文）

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血功能

受损的一组临床综征。随着人口老龄化、心血管病患者存活率改善等，

老年人心衰的发生率日益升高。50~59岁心衰的患病率为1%,80岁及

以上者高达10%,在50-89岁的人群中，年龄每增加10岁，其患病率

升高1倍。老年患者占心衰总数的75%。

1.临床特点

心力衰竭典型的临床表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和

端坐呼吸，而老年人症状常不典型，可表现为乏力、纳差、烦躁、味觉异

常等。同时，常伴随心律失常、肾功能不全、水电解质及酸解失衡以及认

知功能障碍等并症。与非老年患者相比，老年患者住院率及死亡率均更

高，是导致老年人反复住院及死亡的最常见原因之一。

2.病生理机制

心衰的常见病因包括冠心病及其并症、高血压、糖尿病、代谢综

征、心脏瓣膜病、肺心病和心肌病等，老年心衰患者中常有两种或两种以

上心脏病并存。老年IL衰患者急性诱因包括心肌缺血、感染、心律失常、

急性冠脉综征、肾功能不全、手术应激，以及过度体力消耗或情绪激动

等。

心衰的主要发病机制包括缺血等因素引起心肌损伤，心肌细胞发生能

量代谢、细胞结构和调节蛋白等变化。同时当心排出量不足、心腔内压力

升高，机体神经-体液-免疫系统代偿性激活，促使心室重构，使心衰不断

进展。其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经过度兴奋

起着主要作用，血管加压素、利钠肽、内皮素等也参与其中。

3.分级与分类

心衰是一种慢性、自发进展性疾病，从心衰的危险因素进展呈结构性

心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰（A期）、

前临床心衰（B期）、临床心衰（C期）和难治性终末期心衰（D期）4

个阶段。

根据左室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（HFrEF）

和LVEF保留的心衰（HFpEF）。HFrEF患者LVEF40%,为传统概念上

的收缩性心衰；HFpEF患者LVEF。％,为舒张性心衰；LVEF在4049%

范围内为射血分数中值的心衰（HFmEF）。

在心衰的诊断上，通过临床病史、体格检查及心电图评等进行临床评

估，血浆利钠肽水平升高（NT-proBNP125pg/mLBNP5pg/mL）

是心衰重要检验指标，超声心动图可评估心脏结构、心室收缩及舒张功能，

为心衰的诊断及分类提供重要信息。老年患者HFpEF较为常见。

4.诊疗策略证据

随着对心衰机制认识的进展，心衰的治疗发生重大的转变，从传统的

强心、利尿、扩血管等，转变为神经内分泌拮抗治疗，同时出现非药物的

器械治疗。心衰的治疗目的不仅是改善症状，提供生活治疗，更重要的是

针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发生，从而降低心衰的住院

率和病死率。

基于循证医学证据，2016年欧洲心脏病学年会（ECS）更新了〃急慢

性心力衰竭诊断和治疗指南〃。对于HFrEF患者，除非有禁忌证或不能耐

受，均推荐使用神经-激素拮抗剂改善生存率，包括血管紧张素转换酶抑制

剂（ACEI）、0受体殂滞剂、盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂（MRA）。

ACEI是在心力衰竭A、B、C、D四个阶段均推荐应用的药物，ACEI不耐

受者可考虑使用血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）,CONSENSUS.

SOLVD-T.V-HeFTIIELITE-2.CHARM试验等多项研究为其降低心衰

s

患者死亡率提供了证据。在ELITE研究中，纳入了722例纽约心功能分级

（NYHA）IUV级，LVEFW40%且年龄265岁心衰患者，进行随机对照双

盲研究，结果提示氯沙坦、卡托普利均能改善心衰患者预后，作用无显著