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肺不张护理查房[整理版]

病例介绍

患者，男性，65岁，因“咳嗽、咳痰伴气短1周，加重3天”入院。患者1周前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴有气短，活动后加重。3天前症状加重，气短明显，休息时也感呼吸困难，遂来我院就诊。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，吸烟史40年，20支/日。

入院查体：体温37.5℃，脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞80%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血气分析：pH7.35，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg。胸部CT提示：双肺肺气肿，右肺中叶肺不张。

护理评估

1.健康史：患者有COPD病史10年，长期吸烟，此次因咳嗽、咳痰、气短加重入院，考虑与呼吸道感染诱发病情加重有关。

2.身体状况

-生命体征：体温轻度升高，脉搏、呼吸增快，提示患者存在呼吸功能障碍，机体处于缺氧状态。

-呼吸功能：端坐呼吸、口唇发绀、呼吸音减弱等表现，提示患者存在严重的呼吸困难，右肺中叶肺不张导致局部气体交换功能受损。

-其他：颈静脉怒张可能与患者呼吸功能不全导致的右心功能不全有关。

3.心理-社会状况：患者因呼吸困难、病情加重，生活自理能力下降，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。同时，患者家庭经济状况一般，可能会对治疗费用产生担忧，影响患者的治疗依从性。

护理诊断

1.气体交换受损：与右肺中叶肺不张、肺气肿导致的肺通气和换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道不畅有关。

3.活动无耐力：与呼吸困难、机体缺氧导致的能量供应不足有关。

4.焦虑：与呼吸困难、病情加重、担心疾病预后有关。

5.潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病、心力衰竭等。

护理目标

1.患者呼吸困难症状得到改善，呼吸频率、节律恢复正常，动脉血气分析指标维持在正常范围。

2.患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅，肺部啰音减少。

3.患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常生活活动。

4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

护理措施

1.气体交换受损的护理

-氧疗护理：给予持续低流量吸氧（1-2L/min），以改善患者的缺氧状态。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，定期监测动脉血气分析，根据血气分析结果调整吸氧流量和浓度。

-体位护理：协助患者取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。同时，可在患者背部放置软枕，支撑患者身体，增加舒适度。

-呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，以增强呼吸肌力量，提高呼吸效率。缩唇呼吸方法：闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。腹式呼吸方法：患者取立位、平卧位或半卧位，一手放在胸部，一手放在腹部。吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度。每天训练3-4次，每次10-15分钟。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸频率、节律、深度及发绀情况，及时发现呼吸衰竭的早期表现，如呼吸浅快、意识模糊、烦躁不安等，并立即报告医生进行处理。

2.清理呼吸道无效的护理

-指导有效咳嗽：指导患者进行有效咳嗽，方法为：患者取坐位或半卧位，身体稍前倾，深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部咳出痰液。对于咳嗽无力的患者，可协助其进行胸部叩击和震颤，以促进痰液排出。胸部叩击方法：患者取侧卧位或坐位，护士手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，边拍打边鼓励患者咳嗽。胸部震颤方法：护士将双手放在患者胸部，在患者呼气时施加一定压力并做轻柔的上下抖动，以促进痰液排出。

-湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出。常用的雾化药物有氨溴索、沙丁胺醇等。同时，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以保持呼吸道黏膜湿润。

-吸痰护理：对于痰液黏稠、咳痰困难的患者，可根据患者情况适时吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。每次吸痰时间不超过15秒，以免引起患者缺氧。

-病情观察：观察患者痰液的颜色、量、性质及气味，及