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房颤大病历模板

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[具体住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复心悸、胸闷[X]年，再发加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因下出现心悸、胸闷，呈发作性，每次持续数分钟至数小时不等，休息后可缓解，未予重视及诊治。此后上述症状时有发作，发作频率逐渐增加，程度渐加重。曾于当地医院就诊，行心电图检查提示“心房颤动”，给予药物治疗（具体药物及剂量不详），症状可部分缓解。

近[X]天来，患者心悸、胸闷症状再发加重，伴头晕、乏力，活动耐力明显下降，轻微活动即感气促，无胸痛、黑矇、晕厥，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹泻等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“心房颤动”收入院。

自起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。生活规律，无特殊不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温值]℃，脉搏：[具体脉搏值]次/分，呼吸：[具体呼吸值]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界向左扩大，心率[具体心率值]次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比：[具体百分比]%，红细胞计数：[具体数值]×1012/L，血红蛋白：[具体数值]g/L，血小板计数：[具体数值]×10?/L。

2.凝血功能

凝血酶原时间：[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间：[具体数值]秒，纤维蛋白原：[具体数值]g/L，国际标准化比值：[具体数值]。

3.生化检查

肝功能：谷丙转氨酶：[具体数值]U/L，谷草转氨酶：[具体数值]U/L，总胆红素：[具体数值]μmol/L，直接胆红素：[具体数值]μmol/L，间接胆红素：[具体数值]μmol/L。肾功能：血肌酐：[具体数值]μmol/L，尿素氮：[具体数值]mmol/L。血脂：总胆固醇：[具体数值]mmol/L，甘油三酯：[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：[具体数值]mmol/L。血糖：空腹血糖：[具体数值]mmol/L。

4.心肌损伤标志物

肌钙蛋白I：[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶：[具体数值]U/L。

5.甲状腺功能

游离三碘甲状腺原氨酸：[具体数值]pmol/L，游离甲状腺素：[具体数值]pmol/L，促甲状腺激素：[具体数值]mIU/L。

6.心电图

心房颤动，心室率[具体心率值]次/分，ST-T段改变。

7.心脏超声

左心房增大，内径约[具体数值]mm，左心室舒张末期内径：[具体数值]mm，左心室射血分数：[具体数值]%，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常。

十、初步诊断

1.心房颤动

2.高血压病[分级][危险分层]

十一、诊