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冠心病规范化治疗南阳医专一附院心内科王立峰2010-12-29

冠状动脉粥样硬化图沉积管腔内膜中膜外膜巨噬细胞低密度脂蛋白泡沫细胞正常动脉

狭窄*内膜中平滑肌细胞增殖*脂质蓄积较少纤维斑块*软脂/富含巨噬细胞的斑块富含脂质的斑块

冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化正常动脉富含脂质的斑块纤维性斑块狭窄栓塞高风险低风险中等风险

冠心病分型稳定性心绞痛（含心脏X综合征）UA/NSTEMISTEMI无症状冠心病

急性冠脉综合征（ACS）的分类.ACS非ST段抬高ACSST段抬高ACSUAQMINQMINSTEMISTEMI

慢性稳定性心绞痛

稳定性心绞痛的危险分层?危险分层依据：1．临床评估：典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二～三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。

稳定性心绞痛的危险分层2．负荷试验1）运动心电图：运动早期出现阳性（ST段压低1mm）预示高危患者；2）超声负荷试验：静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。3）核素检查：运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者。

稳定性心绞痛的危险分层3．左室功能进行危险分层：男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，5年存活率心功能减退者58％。

稳定性心绞痛的危险分层4．冠状动脉造影冠状动脉造影是重要预后的预测指标。资料显示12年的存活率单支病变74％、双支病变59％，三支病变50％，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。

稳定性心绞痛危险分层4．冠状动脉造影?为诊断及危险分层进行冠状动脉造影的适应证如下：（1）严重稳定性心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能很好缓解症状者。（2）心电图运动试验、左心室射血分数等无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何。（3）心脏停搏存活者。（4）患者有严重的室性心律失常。

稳定性心绞痛危险分层4．冠状动脉造影（5）血管重建（PCI、CABG）的患者有早期中等或严重的心绞痛复发。（6）伴有慢性心力衰竭或左心室射血分数（LVEF）明显减低的心绞痛患者。（对糖尿病、65岁老年患者、55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。）?不推荐行冠状动脉造影：严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。

稳定性心绞痛的治疗一、药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，提高生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。

一、药物治疗（一）改善预后的药物1．阿司匹林2．氯吡格雷3．β受体阻滞剂4．调脂治疗5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（二）减轻症状，改善生活质量的药物1.β受体阻滞剂2.硝酸脂类3.钙拮抗剂4.其他：曲美他嗪、尼可地尔

一、药物治疗

（一）改善预后的药物

1．阿司匹林：随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75~150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。2．氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用维持剂量为75mg/d，1次口服。3．β受体阻滞剂：推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。

药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔10~20mg每日2～3次口服非选择性美托洛尔25~100mg每日2次口服β1选择性美托洛尔缓释片50~200mg每日1次口服β1选择性阿替洛尔25~50mg每日2次口服β1选择性比索洛尔5~10mg每日1次口服