正畸初诊病历范文模板.docxVIP

正畸初诊病历范文模板

患者基本信息

姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

联系方式：[电话号码]

初诊日期：[具体年月日]

主诉

患者自述牙齿排列不整齐，影响美观及咬合功能多年，希望通过正畸治疗改善牙齿状况。

现病史

患者多年来自觉牙齿排列不整齐，上下前牙前突，影响面部美观。咬合时上下牙齿接触不良，咀嚼效率较低，且刷牙时难以清洁到位，易残留食物残渣。曾在其他诊所咨询过正畸治疗，但因个人原因未进行治疗。近期因对自身形象要求提高，遂来我院就诊，要求正畸治疗。

既往史

-全身健康状况良好，无重大系统性疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。

-无传染病史，如肝炎、结核等。

-无药物过敏史。

-无重大外伤及手术史。

家族史

家族中其母亲有类似牙齿不齐情况，但未进行过正畸治疗。

口腔检查

口腔卫生情况

口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着，可见牙结石堆积，主要位于下前牙舌侧及上颌磨牙颊侧。牙龈颜色暗红，边缘增厚，质地松软，探诊易出血，有轻度的牙龈炎症表现。

牙列情况

-恒牙列：全口恒牙列，磨牙关系为安氏Ⅱ类错合，双侧第一磨牙远中尖对尖关系。

-牙列拥挤度：上颌牙列拥挤度约6mm，主要表现为双侧尖牙及前磨牙唇向错位；下颌牙列拥挤度约4mm，下前牙轻度舌向倾斜。

-牙齿数目：全口牙齿数目正常，无明显牙齿缺失或多生牙情况。但上颌第三磨牙阻生，牙冠近中倾斜，部分萌出；下颌第三磨牙未萌出，经X线片显示牙胚位置正常。

-牙齿形态：个别牙齿形态略有异常，如上颌侧切牙牙冠较窄小，呈锥形。

咬合情况

-覆合覆盖：前牙深覆合Ⅲ度，上前牙覆盖下前牙约6mm，下前牙切端咬至上前牙舌侧牙龈乳头处；前牙深覆盖约8mm，上前牙明显前突。

-咬合接触：咬合时上下牙齿接触面积减小，后牙咬合力量不均衡，双侧后牙呈尖对尖咬合，咀嚼功能受到一定影响。

-下颌运动：下颌运动基本正常，开口度约40mm，开口型呈“↓”，无明显偏斜及弹响。

牙周情况

牙龈轻度红肿，探诊深度一般在2-3mm，但个别牙位探诊深度可达4mm，如上下颌第一磨牙颊侧。牙龈乳头圆钝，有探诊出血现象，无明显牙周袋形成及牙槽骨吸收。

黏膜情况

口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹等病变，双侧颊黏膜咬合线清晰，舌黏膜及唇黏膜未见明显异常。

影像学检查

X线检查

-全景片：全口牙齿发育情况良好，牙根形态正常，但上颌第三磨牙阻生，牙冠近中倾斜，与第二磨牙远中面接触紧密；下颌第三磨牙牙胚位置正常，牙根尚未完全发育。双侧髁突形态正常，关节间隙无明显增宽或变窄。

-头颅侧位片：经测量分析，SNA角为85°（正常均值82°±3°），提示上颌骨位置相对前突；SNB角为79°（正常均值78°±3°），下颌骨位置基本正常；ANB角为6°（正常均值4°±2°），表明上下颌骨矢状关系不调，存在安氏Ⅱ类错合特征。上中切牙唇倾度较大，U1-SN角为115°（正常均值105°±6°）；下中切牙舌倾，L1-MP角为80°（正常均值90°±5°）。

CBCT检查

进一步清晰显示了上颌第三磨牙的阻生情况，其牙冠紧邻第二磨牙远中牙根，且与上颌窦底关系密切，距离约2mm。下颌骨骨质结构正常，下颌第三磨牙牙胚周围骨质未见明显异常。

模型分析

牙弓形态

上颌牙弓呈尖圆形，牙弓长度较短，宽度较窄；下颌牙弓呈椭圆形，牙弓长度及宽度基本正常，但因下前牙拥挤，牙弓形态略显不规则。

牙齿大小协调性

通过Bolton指数分析，上下前牙比为78%（正常均值78.8%±1.72%），上下全牙比为92%（正常均值91.5%±1.51%），牙齿大小协调性基本正常。

间隙分析

上颌牙弓因拥挤及前突，需间隙约8mm用于排齐牙齿及内收前牙；下颌牙弓需间隙约6mm以解除拥挤。

诊断

1.安氏Ⅱ类1分类错合畸形

2.牙列拥挤（上颌中度、下颌轻度）

3.前牙深覆合Ⅲ度

4.前牙深覆盖

5.上颌第三磨牙阻生

6.轻度牙龈炎

治疗计划

治疗目标

1.排齐上下牙列，解除牙列拥挤。

2.内收上前牙，改善前牙深覆合、深覆盖，调整上下颌骨矢状关系，使侧貌更加协调美观。

3.建立正常的磨牙及尖牙咬合关系，提高咀嚼功能。

4.维护口腔卫生，消除牙龈炎症。

治疗步骤

1.第一阶段：牙周基础治疗

-进行全口超声波洁治术，彻底清除牙面软垢、色素及牙结石，改善牙龈炎症。

-指导患者正确的刷牙方法及使用牙线、间隙刷等口腔清洁工具，保持良好的口腔卫生。

-治疗周期约1-2周，待牙龈炎症消退后进入正畸治疗阶段。

2.第二阶段：正畸治疗

-拔牙方案：考虑患者牙列拥挤情况及上下颌骨矢状关系，建议拔除上颌双