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新内科护理查房流程及记录

查房前准备

1.护理人员安排

护士长提前根据科室工作安排和患者情况，确定参加查房的人员，包括责任护士、实习护士、进修护士等。明确各人员在查房中的职责，如责任护士负责汇报患者病情，实习护士协助进行体格检查等。护士长应在查房前一天通知相关人员做好准备，确保查房顺利进行。

2.患者资料收集

责任护士全面收集患者的资料，包括患者的基本信息（姓名、年龄、性别、职业等）、现病史、既往史、过敏史、家族史等。详细了解患者目前的症状、体征、实验室检查结果（如血常规、生化指标、凝血功能等）、影像学检查结果（如X光、CT、MRI等）。同时，关注患者的心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

例如，对于一位患有冠心病的患者，责任护士要了解患者胸痛发作的频率、程度、诱因、缓解方式，是否伴有心悸、气促等症状。查看患者的心电图、心脏超声、心肌酶谱等检查结果，了解患者的心脏功能和病情严重程度。还要了解患者对疾病的认知程度，是否存在焦虑、恐惧等心理问题。

3.环境准备

提前整理病房环境，保持病房整洁、安静、舒适。将患者的床单位整理好，物品摆放整齐。检查病房的设施设备是否完好，如心电监护仪、吸氧装置等，确保在查房过程中能够正常使用。

4.资料整理与问题提出

责任护士对收集到的患者资料进行整理和分析，总结患者的主要护理问题。例如，对于一位患有糖尿病的患者，可能存在的护理问题包括血糖控制不佳、有皮肤感染的危险、知识缺乏等。同时，责任护士要思考针对这些问题的护理措施，并提出自己在护理过程中遇到的疑问和困难，以便在查房时与其他人员共同讨论。

查房过程

1.床边查房

-问候与自我介绍

查房人员进入病房后，护士长带领大家向患者问好，并进行自我介绍，让患者了解查房的目的和人员组成，取得患者的配合。

-责任护士汇报

责任护士站在患者床边，按照一定的顺序汇报患者的病情。首先介绍患者的基本信息和入院诊断，然后详细描述患者的现病史，包括症状的发生、发展过程，治疗经过和目前的病情变化。接着汇报患者的各项检查结果，重点说明异常指标及其临床意义。最后总结患者目前存在的护理问题和已采取的护理措施。

例如，责任护士汇报一位肺炎患者的病情时说：“患者张三，男性，65岁，因‘发热、咳嗽、咳痰3天’入院，诊断为肺炎。患者入院时体温38.5℃，咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏稠痰，不易咳出。给予头孢呋辛抗感染、氨溴索化痰等治疗后，目前体温降至37.5℃，咳嗽、咳痰症状有所减轻。血常规显示白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例80%，胸部X光提示右下肺炎症。目前患者存在的护理问题有清理呼吸道无效、体温过高、活动无耐力等，已采取了协助患者咳痰、物理降温、指导患者休息等护理措施。”

-体格检查

护士长带领查房人员对患者进行全面的体格检查，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的测量，头、颈、胸、腹、四肢等部位的检查。检查过程中，要注意动作轻柔，尊重患者的隐私和感受。同时，要引导实习护士和进修护士进行体格检查，传授检查技巧和方法。

例如，在检查一位高血压患者时，护士长会先示范正确的血压测量方法，然后让实习护士进行操作，并在旁边指导和纠正。在检查患者心脏时，会讲解心脏听诊的要点和常见杂音的特点。

-与患者沟通

查房人员与患者进行沟通，了解患者的主观感受和需求。询问患者的饮食、睡眠、大小便情况，是否有不适症状等。鼓励患者表达自己的想法和担忧，给予心理支持和安慰。同时，向患者讲解疾病的相关知识和注意事项，提高患者的自我护理能力。

例如，护士长对一位冠心病患者说：“您最近感觉胸痛的症状有没有缓解呀？饮食上要注意低盐、低脂饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。您在活动的时候要注意不要太累，如果有不舒服的地方要及时告诉我们。”

2.讨论分析

-回到护士站

床边查房结束后，查房人员回到护士站，进行讨论分析。护士长先让责任护士再次总结患者的病情和护理问题，然后组织大家对这些问题进行讨论。

-提出观点和建议

各位护士可以根据自己的经验和专业知识，提出对患者护理问题的看法和建议。可以从护理措施的有效性、安全性、可行性等方面进行分析。例如，对于一位长期卧床的患者，大家可以讨论如何预防压疮的发生，是采用气垫床、定时翻身，还是使用减压敷料等。

-解决疑问和困难

责任护士提出在护理过程中遇到的疑问和困难，大家共同探讨解决方案。例如，责任护士在护理一位使用胰岛素的糖尿病患者时，发现患者血糖波动较大，不知道如何调整胰岛素的剂量。这时，其他护士可以根据自己的经验和相关知识，提出调整胰岛素剂量的方法和注意事项。

-知识讲解

护士长结合患者的病情，对相关的专业知识进行讲解。可以讲解疾病的发病机制、治疗原则、护理要点