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腰椎骨科护理查房模板

病例介绍

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]。因“反复腰部疼痛伴下肢放射痛[X]年，加重[X]天”入院。患者[X]年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性隐痛，劳累后加重，休息后缓解，疼痛有时可放射至右侧臀部及下肢，曾在外院行保守治疗（具体不详），症状有所缓解。[X]天前，患者因搬重物后上述症状加重，腰部活动受限，行走困难，为求进一步治疗入院。

护理评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

2.专科情况：腰椎生理曲度变直，腰4、5棘突旁压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射，直腿抬高试验左侧70°，右侧30°，加强试验（+），右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右踇背伸肌力减弱，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。

3.辅助检查：腰椎正侧位X线片显示腰椎生理曲度变直，腰4、5椎间隙变窄；腰椎CT示腰4、5椎间盘突出，压迫硬膜囊及右侧神经根；腰椎MRI进一步明确腰4、5椎间盘向后突出，右侧神经根受压明显。

护理诊断

1.疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经、局部组织炎症有关。

依据：患者主诉腰部及右下肢疼痛，腰4、5棘突旁压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验及加强试验阳性。

2.躯体移动障碍：与疼痛、腰椎活动受限有关。

依据：患者腰部活动受限，行走困难，生活不能完全自理。

3.焦虑：与担心疾病预后、影响生活和工作有关。

依据：患者对疾病知识了解不足，担心手术效果及术后恢复情况，表现出焦虑情绪。

4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部组织受压有关。

依据：患者因疼痛和活动受限需卧床休息，局部皮肤长时间受压，血液循环不畅。

5.知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症的治疗、护理及康复知识。

依据：患者对疾病的病因、治疗方法、康复训练等方面了解甚少。

6.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等。

依据：患者术后需卧床休息，活动减少，血液黏稠度增加，容易形成下肢深静脉血栓；长期卧床还可能导致胃肠蠕动减慢，引起便秘；呼吸道分泌物排出不畅，易发生肺部感染。

护理目标

1.患者疼痛减轻或消失，舒适度增加。

2.患者躯体移动能力逐渐恢复，能够进行日常生活活动。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者能够掌握腰椎间盘突出症的相关知识，积极参与康复训练。

6.患者未发生下肢深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。

护理措施

疼痛护理

1.休息与体位：指导患者绝对卧床休息，卧硬板床，以减轻椎间盘承受的压力。协助患者采取舒适的体位，可在腰部及下肢垫软枕，以缓解疼痛。

2.物理治疗：遵医嘱给予热敷、按摩、牵引等物理治疗，促进局部血液循环，减轻肌肉痉挛，缓解疼痛。热敷温度以50-60℃为宜，每次20-30分钟，每天2-3次；按摩时力度要适中，避免用力过猛加重疼痛；牵引重量根据患者的体重和病情确定，一般为体重的1/7-1/10，每次牵引时间为20-30分钟，每天1-2次。

3.药物治疗：遵医嘱给予非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂等药物，以减轻疼痛和炎症。观察药物的疗效和不良反应，如有无胃肠道不适、头晕、嗜睡等。

4.心理护理：关心患者的疼痛感受，耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰和支持。向患者解释疼痛的原因和治疗方法，让患者了解疼痛是可以控制的，增强患者战胜疾病的信心。

躯体移动障碍护理

1.协助患者翻身：每2小时协助患者翻身1次，翻身时要保持脊柱在一条直线上，避免扭曲和旋转腰部。可采用轴线翻身法，即患者仰卧位，护士站在患者的同侧，将患者的肩、腰、臀、下肢同时向同一方向翻动，使患者呈侧卧位。

2.指导患者进行床上活动：鼓励患者进行四肢的主动活动，如握拳、屈伸膝关节、踝关节等，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。指导患者进行腰背肌锻炼，如五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等，增强腰背肌力量，维持脊柱的稳定性。五点支撑法：患者仰卧位，用头、双肘、双足撑起全身，使背部尽量腾空后伸；三点支撑法：患者仰卧位，双臂置于胸前，用头及双足撑起全身，使背部尽量腾空后伸；飞燕式：患者俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，离开床面，形似飞燕。

3.提供辅助器具：根据患者的病情和活动能力，为患者提供合适的辅助器具，如腰围、拐杖、轮椅等，以协助患者进行活动。指导患者正确使用辅助器具，避免因使用不当而造成损伤。

4.康复训练：在患者病情允许的情况下，逐渐增加患者的活动量和活动范围。先指导患者