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腰椎骨折术后个案护理查房

病例介绍

患者，男性，56岁，因“高处坠落致腰部疼痛、活动受限1天”入院。患者于1天前不慎从约2米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走，无下肢麻木、无力，无大小便失禁等症状。由家人送至我院急诊就诊，行腰椎X线、CT检查提示：腰1椎体压缩性骨折。为进一步治疗，急诊以“腰1椎体压缩性骨折”收入我科。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，腰部活动明显受限，腰1棘突及棘突旁压痛、叩击痛明显，双下肢感觉、运动及肌力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。

护理评估

1.生理评估：患者因高处坠落致腰1椎体压缩性骨折，腰部疼痛剧烈，活动受限。骨折可能导致脊柱稳定性破坏，影响神经功能，需密切观察患者双下肢感觉、运动及肌力变化，有无大小便失禁等情况。同时，患者长期卧床，易发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。

2.心理评估：患者突然受伤，对疾病的预后及康复情况存在担忧和恐惧心理。担心手术风险及术后恢复效果，可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪，影响患者的治疗依从性和康复效果。

3.社会评估：患者为家庭主要劳动力，受伤后无法正常工作，家庭经济负担加重。家属对疾病的认识和支持程度对患者的心理和康复也有重要影响。

术前护理诊断及措施

1.疼痛：与腰椎骨折有关

-评估疼痛：使用疼痛评估工具，如数字评分法（NRS），评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间。

-体位护理：协助患者保持舒适的体位，卧硬板床，腰部可垫薄枕，以维持脊柱的生理曲度，减轻疼痛。

-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药（NSAIDs）等，并观察药物的疗效和不良反应。

-物理止痛：可采用局部热敷、按摩、理疗等方法，促进血液循环，缓解疼痛。

2.焦虑：与担心手术风险及预后有关

-心理支持：主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者及家属介绍疾病的相关知识、手术的必要性、方法及预后情况，增强患者对治疗的信心。

-介绍成功案例：向患者介绍类似病例的成功治疗经验，让患者看到康复的希望，减轻焦虑情绪。

-放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，以缓解紧张情绪。

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

-皮肤护理：保持床单位清洁、干燥、平整，定时协助患者翻身，每2小时1次，避免局部皮肤长期受压。

-按摩受压部位：翻身时用温水擦拭皮肤，按摩骨隆突处，如骶尾部、足跟等，促进血液循环。

-使用减压用具：可使用气垫床、减压贴等减压用具，减轻局部压力。

4.知识缺乏：缺乏腰椎骨折术前相关知识

-健康教育：向患者及家属讲解术前准备的内容，如禁食、禁水的时间，皮肤准备的方法等。

-呼吸功能训练：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰训练，以增加肺活量，预防肺部并发症。

-床上排便训练：由于术后患者需要卧床一段时间，指导患者进行床上排便训练，以适应术后的生活方式。

手术过程

患者于入院后第3天在全身麻醉下行腰1椎体骨折切开复位内固定术。手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，带回伤口引流管1根，引流通畅，引出淡红色血性液体约50ml。

术后护理诊断及措施

1.疼痛：与手术创伤有关

-评估疼痛：术后密切观察患者疼痛的变化，使用NRS评估疼痛程度。

-体位护理：术后患者应去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助患者轴线翻身，保持脊柱的稳定性，减轻疼痛。

-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如阿片类镇痛药等，注意观察药物的不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。

-非药物止痛：可采用音乐疗法、放松训练等非药物方法缓解疼痛。

2.潜在并发症：出血

-观察伤口情况：密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，如有异常及时通知医生更换敷料。

-观察引流液：保持伤口引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质。若引流液颜色鲜红、量较多，每小时超过100ml，应警惕出血的可能，及时通知医生处理。

-生命体征监测：密切监测患者的生命体征，如血压、心率、脉搏等，若出现血压下降、心率加快等情况，应考虑出血的可能。

3.潜在并发症：感染

-伤口护理：严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥。

-体温监测：密切观察患者的体温变化，若体温超过38.5℃，应警惕感染的可能，及时通知医生处理。

-合理使用抗生素：遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

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