2025 重症护理 CRRT 患者容量管理医学查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

01前言02病例介绍03护理评估——从“数字”到“人”的精细解读04护理诊断——从“问题”到“根源”的精准定位05健康教育——从“治疗”到“康复”的人文传递06总结目录

2025重症护理CRRT患者容量管理医学查房课件

01前言

前言站在护士站的电子屏前，看着CRRT机器上跳动的数字，我总想起三年前第一次参与CRRT患者护理时的紧张——那时只知道这是“连续性肾脏替代治疗”，却不懂“容量管理”这四个字背后藏着多少生死博弈。如今在重症医学科摸爬滚打了七年，我愈发明白：对于多器官衰竭、严重感染或创伤的患者来说，CRRT不仅是肾脏的“人工替代”，更是全身容量的“精准调节器”。

2023年《中国重症血液净化专家共识》明确指出，约65%的CRRT患者存在容量失衡，而容量过负荷会直接导致心功能恶化、肺水肿加重，死亡率上升37%；反之，容量不足则可能引发肾灌注减少、组织缺氧，让本就脆弱的病情雪上加霜。今天要讨论的这例患者，正是一个典型的“容量管理困境”案例——他的血压像坐过山车，超滤稍快就低，超滤慢了又肿，我们的护理团队用了12天时间，才逐步摸索出适合他的容量管理方案。

02病例介绍

病例介绍先说说患者老陈吧。68岁，退休教师，既往有高血压病史10年，平时总说“血压高不难受，吃药麻烦”，所以药吃得断断续续。今年3月15日因“发热3天，少尿1天”急诊入院，诊断为“重症肺炎、脓毒症休克、急性肾损伤（AKI3期）”。入院时，他的状态让我心头一紧：呼吸频率32次/分，血氧饱和度88%（面罩吸氧5L/min），全身皮肤湿冷，双下肢凹陷性水肿（+++），颈静脉怒张明显。

查血气：pH7.28，乳酸5.6mmol/L（正常0.5-2.2）；血生化：血肌酐452μmol/L（正常53-115），血钾6.2mmol/L（正常3.5-5.5），血钠132mmol/L（正常135-145）；中心静脉压（CVP）18cmH?O（正常5-12）。

病例介绍3月16日凌晨，他的尿量降至10ml/h，急性左心衰发作，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺满布湿啰音。经MDT讨论，立即予经颈内静脉置管行CRRT治疗，模式选择CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过），初始置换液量35ml/(kg?h)，超滤目标800ml/日。

03护理评估——从“数字”到“人”的精细解读

护理评估——从“数字”到“人”的精细解读面对老陈这样的患者，容量管理绝不是简单的“进多少出多少”。我们的评估必须像剥洋葱一样，逐层分析：

临床体征评估每天晨间护理时，我都会蹲在老陈床边，用拇指按压他的胫骨前皮肤——前3天，按压后凹陷要20秒才回弹，到第7天缩短至5秒，第10天基本没了凹陷。同时观察颈静脉：入院时取30半卧位，颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm，这是典型的容量过负荷；随着超滤调整，第5天充盈度降到1cm，第8天仅平卧位可见。

血流动力学指标CRRT期间，我们每小时记录一次血压、心率、CVP。老陈的血压波动最让我们揪心：初始超滤率设为100ml/h时，2小时后血压从105/65mmHg掉到88/50mmHg，CVP从16cmH?O降到9cmH?O；但如果超滤率降到50ml/h，6小时后双肺湿啰音又增多，CVP回升至15cmH?O。这说明他的“容量耐受窗”很窄，需要更精准的动态评估。

实验室指标我们重点关注血钠、尿素氮（BUN）、血浆胶体渗透压（COP）。老陈入院时血钠132mmol/L（低渗性容量过负荷），BUN28mmol/L（正常2.9-7.5），COP18mmHg（正常25-28）。这提示他不仅细胞外液增多，血管内胶体渗透压还低——就像“漏了的水桶”，单纯超滤可能让血管内液更快跑到组织间隙。

CRRT参数动态分析机器上的每一个数字都是线索：置换液选择了等渗碳酸氢盐（避免加重酸中毒），滤器是高通量聚砜膜（2.1m2），但前2天滤器寿命只有12小时（正常24-48小时），我们发现是因为他的血流速不稳定（时而180ml/min，时而220ml/min），导致滤器内压力波动大，加速凝血。

04护理诊断——从“问题”到“根源”的精准定位

护理诊断——从“问题”到“根源”的精准定位0504020301基于评估，我们列出了5个核心护理诊断，每个都紧扣容量管理：1.体液过多（与AKI、脓毒症导致水钠潴留有关）：依据是双下肢水肿（+++）、CVP18cmH?O