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2009/12/17浅谈个案报道的书写临床药学室计成

2009/12/17Contents病案的来源123个案的格式文章发表

琥珀酰明胶引起过敏性休克AFBDEC丹参注射液致肝损害1例小剂量甲磺酸溴隐亭致肝损害1例复方泛影葡胺致全身痉挛性抽搐1例甲巯咪唑致粒细胞缺乏死亡1例口服复方醋酸环丙孕酮片致高脂血症合并急性胰腺炎1例严重不良反应

新的不良反应2009/12/17赛庚啶致空间定向功能障碍1例黄热减毒活疫苗接种致高血糖1例氟西汀致蛋白尿1例注射用血凝酶致精神障碍1例口服阿卡波糖片致心律失常1例曲马多致5-羟色胺综合征1例321456

病例来源病区报告：新的、严重的ADR（发表6个月）1.琥珀酰明胶引起过敏性休克（关注危重患者）2.黄热减毒活疫苗接种致高血糖1例（关注学术流行趋势）查看病例：一般的ADR1.丹参注射液致肝损害1例（查看病例）2.赛庚啶致空间定向功能障碍1例（普通ADR的临床诊断）

案例讨论题目处理意见病史描述和用药史

黄热减毒活疫苗接种致高血糖1例注射用血凝酶致精神障碍1例新颖：小剂量甲磺酸溴隐亭致肝损害1例甲巯咪唑致粒细胞缺乏死亡1例用词准确：赛庚啶致空间定向功能障碍1例曲马多致5-羟色胺综合征1例诊断明确：

格式固定：入院诊断：本次入院诊断。0504辅助检查：主要为阳性结果；既往史：尤其交代与本案例有关疾病；01入院查体：主要为阳性体征；0302现病史：本次入院原因；

患者，女，22岁，既往无结核、伤寒等传染病史，无食物、药物过敏史，无胰腺炎、高脂血症、糖尿病等病史，平时饮食清淡，无吸烟、饮酒，无高脂血症、糖尿病家族史。7岁时曾患“黄疸型肝炎”，已治愈。2008年11月15日，因月经不调被诊断为“多囊卵巢综合症”，故服用复方醋酸环丙孕酮片每日一次,每次1片，晨服，期间患者未进行随诊。2008年12月16日，患者无明显诱因出现心悸、气喘，伴乏力、厌食、呕吐，呕吐物为胃内容物，对症处理后，症状无明显改善，遂至当地医院就诊，入院当晚出现神志欠清，查随机血糖大于33.3mmol/l，血压低至测不出，查尿酮体+++，尿糖+++，WBC32.5×109/L，N91.4%，甘油三酯（TG）23.39mmol/L，胆固醇（TC）42.28mmol/L,血气分析PH7.05，PCO218.0mmHg，BE-26mmol/L，心率120次/分，诊断为糖尿病酮症酸中毒，高脂血症，予停用复方醋酸环丙孕酮片，并进行降糖、补液、纠酸、抗感染等治疗后神志转清，空腹血糖控制在7－9mmol/L，血压稳定，为进一步诊治转至我院。

入院查体：T39.1℃，P135次/分，R34次/分，BP95/61mmHg，SPO293％。神志清，精神可，全身皮肤、粘膜未见黄染，口唇无紫绀，肝颈静脉回流征阴性，右锁骨下深静脉置管一根在位通畅，双肺呼吸音粗。心率135次/分，律齐。腹软，无压痛，肝肋下5cm，剑突下4cm，肝区叩击痛阳性，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。辅助检查：TG17.87mmol/l，TC15.67mmol/l；血淀粉酶146U/L，抗胰蛋白酶7.6g/l，脂肪酶349U/L；腹部CT：胰腺炎可能，重度脂肪肝，双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全；心电图，粪常规，肝、肾功能未见明显异常。入院诊断：①糖尿病酮症酸中毒；②2型糖尿病；③高脂血症；④重度脂肪肝；⑤胰腺炎；⑥多囊卵巢综合症。010302

治疗过程：针对目前疾病的治疗，尤为用药；ACB不良反应过程：ADR发生前后的情况，特别详细；处理过程：针对本次ADR的处理。格式固定：

1月8日，鉴于患者胰腺炎、高脂血症已经明显好转，血糖控制平稳，故准其出院，院外随访血糖、血脂。041月6日，查空腹血糖6.5mmol/l，餐后血糖7.8mmol/l；肝纤指标未见明显异常，上腹部MR：肝、胆、胰未见明显异常，排除了脂肪肝的可能。05患者入院后予监测血压，血糖，血、尿常规，并予禁食、补液、抗感染、胰岛素降糖，并于12月21日进行血浆置换以清除血脂。此后患者病情逐渐好转，体温明显下降，012009年1月3日，患者病情已明显好转，查抗胰蛋白酶3.5g/l，脂肪酶308u/l；TG3.57mmol/l，TC7.26mmol/l，已较前明显好转；0312月25日，复查尿糖阴性，尿酮阴性，WBC9.6×109/L，N80%，血淀粉酶：62u/l，脂肪酶447u/l。TG降至4.76mmol/l，予非诺贝特胶囊降脂。继予降糖、抗感染治疗，02

黄金分割点：1.药物治疗与药物不良反应的出现在时间上应有合理的先后关系（时序性）2.符合药物的药理作用特征，并可排除药物以外因素造成的可能性3.有相关文献报道4.去