护理文件管理制度(3篇).docx

第1篇

第一章总则

第一条为加强护理文件的管理，确保护理文件的完整、准确、及时，提高护理质量，保障医疗安全，特制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有护理文件的书写、保管、使用、归档等工作。

第三条护理文件是护理工作的记录，是医院医疗、护理、教学、科研的重要资料，应严格执行国家有关法律法规和医院规章制度。

第二章护理文件种类及书写要求

第四条护理文件种类：

1.医疗护理文件：包括入院记录、病史采集记录、体格检查记录、诊断记录、治疗记录、护理记录、出院记录等。

2.护理文书：包括护理计划、护理记录、护理文书、护理交接班记录、护理质量检查记录等。

3.护理教学文件：包括教学计划、教学记录、教学总结、护理实习生手册等。

4.护理科研文件：包括科研项目申请、科研论文、科研报告、科研数据等。

第五条护理文件书写要求：

1.文件书写必须使用规范的汉字，字迹工整、清晰，不得涂改、挖补、撕毁。

2.文件内容应真实、准确、完整，不得遗漏、伪造、篡改。

3.文件书写日期、时间、签名必须准确无误。

4.文件书写应遵循医疗护理文件规范，符合医疗护理质量要求。

第三章护理文件管理流程

第六条护理文件管理流程：

1.护理文件书写：护士根据患者病情变化，及时、准确、完整地书写护理文件。

2.护理文件核对：护士在书写护理文件时，应认真核对内容，确保无误。

3.护理文件保存：护士将护理文件按时间顺序排列，妥善保管，防止丢失、损坏。

4.护理文件交接：护士在交接班时，应将护理文件及时、完整地交给接班护士。

5.护理文件归档：护士将护理文件按照规定的时间、顺序、类别归档。

6.护理文件借阅：需借阅护理文件时，应填写借阅申请，经护士长批准后方可借阅。

7.护理文件销毁：护理文件保存期满后，经护士长审核，按规定程序销毁。

第四章护理文件保管与使用

第八条护理文件保管：

1.护理文件应存放在通风、干燥、防潮、防火、防盗的专用柜（架）内。

2.护理文件柜（架）应定期清洁、消毒，保持整洁。

3.护理文件应按照规定的时间、顺序、类别存放，便于查找。

4.护理文件不得随意翻阅、涂改、损坏。

第九条护理文件使用：

1.护理人员应熟悉护理文件的内容，掌握护理文件的使用方法。

2.护理人员在使用护理文件时，应遵循医疗护理文件规范，确保护理文件的真实性、准确性。

3.护理人员不得将护理文件借给非护理人员使用。

4.护理人员不得随意复制、传播护理文件。

第五章护理文件质量检查

第十条护理文件质量检查：

1.护理文件质量检查应定期进行，由护士长组织，护士参与。

2.护理文件质量检查内容包括：文件书写规范、内容真实、准确、完整、及时、保管完好等。

3.对检查中发现的问题，应及时整改，并将整改情况记录在案。

4.对护理文件质量检查结果，应定期上报医院相关部门。

第六章奖励与处罚

第十一条对认真执行本制度，护理文件质量优秀的个人或科室，给予表彰和奖励。

第十二条对违反本制度，造成护理文件质量问题的个人或科室，给予批评教育、通报批评、经济处罚等处理。

第七章附则

第十三条本制度由医院护理部负责解释。

第十四条本制度自发布之日起施行。

注：本制度可根据医院实际情况进行调整和补充。

第2篇

一、总则

为了规范护理文件的管理，确保护理文件的完整、准确、及时，提高护理质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《护理质量管理规范》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于本单位的全体护理人员及相关部门，包括但不限于病历、护理记录、护理计划、护理评估、护理交接班记录、护理文书等。

三、护理文件的管理原则

1.完整性原则：护理文件应完整无缺，不得随意增删、涂改。

2.准确性原则：护理文件应准确记录患者的病情、治疗、护理等信息，确保信息的真实性和可靠性。

3.及时性原则：护理文件应及时填写，不得拖延。

4.必威体育官网网址性原则：护理文件应妥善保管，防止泄露患者隐私。

5.可追溯性原则：护理文件应便于追溯，确保护理工作的连续性和完整性。

四、护理文件的管理职责

1.护理部职责

（1）制定护理文件管理制度，并组织实施。

（2）对护理文件的填写、保管、归档等工作进行监督检查。

（3）定期对护理文件进行评估，发现问题及时整改。

2.护理管理者职责

（1）负责护理文件的日常管理工作，确保护理文件的质量。

（2）对护理人员进行护理文件书写培训，提高护理文件书写水平。

（3）定期检查护理文件，发现问题及时纠正。

3.护理人员职责

（1）严格按照护理文件书写规范，认真填写护理文件。

（2）保持护理文件的整洁、规范，不得随意涂改、撕毁。

（3）妥善保管护理文件，防止丢失、损坏。

（4）按时