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常见护理诊断解析

1.体温过高:指个体体温高于正常范围。常见原因有感染,如细菌、病毒等病原体入侵;非感染性炎症,像风湿热;恶性肿瘤,肿瘤细胞释放致热物质;以及体温调节中枢功能失调,如中暑等。评估时要测量体温变化,观察热型,如稽留热(体温持续在39-40℃左右,达数天或数周,24小时波动范围不超过1℃)、弛张热(体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,但最低体温仍高于正常水平)等。还要注意伴随症状,如寒战、出汗、头痛等。护理措施包括降温,根据体温情况选择物理降温(如温水擦浴、冰袋冷敷)或药物降温;补充水分和营养,鼓励患者多饮水,给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食;观察病情,监测生命体征、热型变化等。

2.体温过低:个体体温低于正常范围。原因有暴露在寒冷环境时间过长、大量失血或失液导致循环血量减少、某些疾病如甲状腺功能减退使机体代谢率降低等。评估时要注意体温值、皮肤颜色和温度、有无颤抖等。护理措施为保暖,提供温暖环境,增加衣物、使用热水袋等,但要注意防止烫伤;加强营养,给予热饮和高热量食物;密切观察生命体征和体温变化。

3.清理呼吸道无效:个体不能有效清除呼吸道分泌物。常见原因有痰液黏稠,如慢性支气管炎患者痰液不易咳出;咳嗽无力,如长期卧床、年老体弱或使用镇静剂后;气道痉挛,如哮喘发作时。评估要观察痰液的量、颜色、性质,患者的咳嗽能力等。护理措施包括促进排痰,指导患者有效咳嗽、咳痰,进行胸部叩击和震颤,必要时进行雾化吸入稀释痰液;保持呼吸道通畅,及时清除口鼻分泌物;观察病情,若患者出现呼吸困难加重等情况及时处理。

4.气体交换受损:个体肺泡与肺毛细血管之间的气体交换障碍。原因有肺部疾病,如肺炎、肺气肿影响肺泡的通气和换气功能;胸廓活动受限,如胸部外伤、胸廓畸形;呼吸肌无力,如重症肌无力等。评估要观察患者的呼吸频率、节律、深度,有无发绀等。护理措施为改善通气,根据病情给予吸氧,调节氧流量;指导患者进行呼吸训练,如缩唇呼吸、腹式呼吸;保持病房空气新鲜,温湿度适宜;观察病情变化,监测动脉血气分析结果。

5.低效性呼吸型态:个体的呼吸型态不能满足机体的气体交换需要。常见于呼吸中枢功能障碍、胸廓活动受限等情况。评估要观察呼吸频率、节律、深度的改变,如呼吸急促、潮式呼吸等。护理措施为协助患者采取舒适的体位,如半卧位或端坐位;指导呼吸训练,增强呼吸肌力量;观察病情,必要时使用呼吸兴奋剂或进行机械通气。

6.活动无耐力:个体在进行日常活动时感到疲劳、无力,不能耐受。原因有心血管疾病,如冠心病导致心功能不全;呼吸系统疾病,如慢性阻塞性肺疾病使机体缺氧;贫血,导致氧气携带能力下降等。评估要询问患者活动耐力的变化,观察活动后的反应,如有无心悸、气促等。护理措施为制定合理的活动计划,逐渐增加活动量;提供必要的生活协助;加强营养支持,增强患者体质;观察活动过程中的病情变化,若出现不适及时停止活动。

7.睡眠型态紊乱:个体的睡眠质量或数量发生改变。原因有心理因素,如焦虑、抑郁;环境因素,如噪音、光线过强;疾病因素,如疼痛、呼吸困难等。评估要询问患者的睡眠情况,如入睡时间、睡眠时间、睡眠质量等。护理措施为创造良好的睡眠环境,保持病房安静、黑暗、温度适宜;指导患者建立良好的睡眠习惯,如定时上床、避免睡前兴奋;针对病因进行处理,如缓解疼痛、减轻焦虑等;必要时遵医嘱使用镇静催眠药物。

8.营养失调:低于机体需要量,指个体摄入的营养物质不能满足机体的代谢需要。原因有摄入不足,如厌食、吞咽困难;消化吸收障碍,如慢性肠炎、肝硬化;消耗增加,如恶性肿瘤、甲亢等。评估要测量患者的体重、身高,计算体质指数,观察皮肤、毛发等营养状况。护理措施为制定合理的饮食计划,根据患者的病情和口味提供高热量、高蛋白、高维生素的饮食;鼓励患者进食,必要时给予鼻饲或胃肠外营养支持;观察患者的营养改善情况,定期测量体重等指标。

9.营养失调:高于机体需要量,个体摄入的营养物质超过机体的代谢需要,导致体重增加。原因主要是饮食不合理,摄入过多高热量、高脂肪食物,且运动量不足。评估要测量体重、腰围等,了解患者的饮食习惯。护理措施为指导患者调整饮食结构,减少高热量、高脂肪食物的摄入,增加蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物;制定运动计划,鼓励患者适当增加运动量;定期监测体重变化。

10.有感染的危险:个体因自身防御机制受损而有发生感染的可能性。危险因素有皮肤完整性受损,如烧伤、创伤;机体免疫力低下,如长期使用免疫抑制剂、艾滋病患者;侵入性操作,如导尿、静脉穿刺等。评估要了解患者的基础疾病、治疗情况等。护理措施为加强皮肤护理,保持皮肤清洁干燥,促进伤口愈合;严格执行无菌操作原则,减少感染机会;加强营养支持,增强机体抵抗力;观察患者有无感染的迹象,如发热、局部红肿等。

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