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冠心病护理查房必威体育精装版版本

病例介绍

患者男性，68岁，因“反复胸痛5年，再发加重3天”入院。患者5年前开始出现活动后胸痛，位于心前区，呈压榨性，伴胸闷、心悸，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未规律诊治。3天前，患者于情绪激动后上述症状再发，程度较前加重，持续时间延长至10-15分钟，遂来我院就诊。

既往有高血压病史10年，最高血压达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有吸烟史30年，20支/天，已戒烟5年。否认糖尿病、脑血管疾病等病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：V1-V5导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I2.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L）。心脏超声示：左室舒张功能减退。

初步诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（很高危）。

护理评估

生理评估

1.生命体征：体温、脉搏、呼吸基本正常，血压稍高于正常范围，需密切监测血压变化。

2.疼痛：患者存在心前区疼痛，评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素等。目前疼痛为压榨性，程度较前加重，需警惕病情进展。

3.心脏功能：心脏超声提示左室舒张功能减退，观察患者有无呼吸困难、乏力等心力衰竭的表现。

4.实验室检查：肌钙蛋白I及CK-MB升高，提示心肌有损伤，需动态监测心肌损伤标志物的变化。

心理社会评估

1.心理状态：患者因反复胸痛发作，对疾病的预后感到担忧，存在焦虑情绪。

2.社会支持系统：患者家属对其关心照顾较好，能给予一定的心理支持。但家属对冠心病的相关知识了解较少，需要进行健康宣教。

生活方式评估

1.饮食：患者平时饮食偏咸，喜食油腻食物，缺乏蔬菜水果摄入。

2.运动：患者因胸痛发作，活动量明显减少，长期缺乏运动。

3.吸烟史：虽已戒烟5年，但长期吸烟对心血管系统仍有一定的损害。

护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关

依据：患者心前区压榨性疼痛，心电图有ST段压低、T波倒置，心肌损伤标志物升高。

2.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关

依据：患者反复胸痛发作，对疾病的治疗效果和预后感到担忧，表现出焦虑情绪。

3.潜在并发症：急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常

依据：患者为不稳定型心绞痛，病情不稳定，心肌损伤标志物升高，存在发生急性心肌梗死的风险；左室舒张功能减退，有发展为心力衰竭的可能；心肌缺血可导致心律失常的发生。

4.知识缺乏：缺乏冠心病防治及自我保健知识

依据：患者及家属对冠心病的病因、治疗、预防等知识了解较少。

5.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

依据：患者因胸痛发作，活动后症状加重，导致活动量减少。

护理目标

1.患者胸痛症状缓解，疼痛程度减轻或消失。

2.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

3.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

4.患者及家属了解冠心病的相关知识，掌握自我保健方法。

5.患者活动耐力逐渐增加，能进行适当的活动。

护理措施

疼痛护理

1.休息与体位：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，一般为半卧位或坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担。

2.吸氧：给予持续低流量吸氧，2-4L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

3.病情观察：密切观察患者胸痛的变化，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，同时观察心率、血压、心电图等变化。若疼痛持续不缓解或加重，及时通知医生。

4.用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服或静脉滴注，以扩张冠状动脉，增加心肌供血。观察药物的疗效及不良反应，如头痛、面色潮红、低血压等。同时，遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂、抗凝等药物治疗。

心理护理

1.评估心理状态：主动与患者沟通，了解其心理需求和担忧，评估焦虑程度。

2.心理支持：向患者解释疾病的病因、治疗方法及预后，告知患者积极配合治疗和护理，病情可以得到有效控制，增强患者战胜疾病的信心。

3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，以缓解焦虑情绪。

潜在并发症的护理

1.急性心肌梗死

-密切观察病情：持续心电监护，观察心电图ST段、T波的变化，动态监测心肌损伤标志物的变化。若患者胸痛症状加重，持续时间延长，心电图出现典型的ST段抬高或压低等变化，及时通知医生。

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