冠心病患者的护理业务查房.docxVIP

冠心病患者的护理业务查房

病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨性，位于心前区，范围约手掌大小，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，未规律诊治。1周前，患者劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作3-4次，持续时间延长至5-10分钟，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶35U/L（正常参考值0-25U/L）。心脏超声示：左心室舒张功能减退。空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%。

入院诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。

护理评估

生理评估

1.生命体征：目前生命体征基本平稳，但血压仍稍高于正常，需密切监测。

2.疼痛：患者有典型的心绞痛症状，疼痛发作频繁，程度较前加重，需关注疼痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解因素等。

3.心血管系统：心脏超声提示左心室舒张功能减退，可能影响心脏的泵血功能，需观察有无心力衰竭的表现，如呼吸困难、乏力、水肿等。

4.血糖：患者血糖控制欠佳，长期高血糖可加重心血管病变，增加心血管事件的发生风险，需加强血糖监测和控制。

5.其他：患者年龄较大，各器官功能可能有所减退，需关注肝肾功能、电解质等指标的变化。

心理-社会评估

1.心理状态：患者因疾病反复发作，且此次症状加重，可能会产生焦虑、恐惧等不良情绪，担心疾病的预后和生活质量。

2.家庭支持：了解患者家属对疾病的认知程度和对患者的关心支持情况，良好的家庭支持有助于患者的康复。

3.经济状况：患者需要长期服药治疗，了解其经济状况，评估其对治疗费用的承受能力，以便提供合适的治疗方案。

护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关

患者存在典型的心绞痛症状，发作频繁且程度加重，心电图有ST-T改变，心肌损伤标志物轻度升高，提示心肌缺血缺氧。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

由于心肌缺血，心脏泵血功能受限，患者活动后易出现胸闷、胸痛等症状，导致活动耐力下降。

3.潜在并发症：急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常

患者为不稳定型心绞痛，病情随时可能进展为急性心肌梗死；左心室舒张功能减退，加上长期的心血管病变，有发生心力衰竭的风险；心肌缺血还可能导致心律失常的发生。

4.知识缺乏：缺乏冠心病、高血压、糖尿病的防治知识

患者对疾病的认识不足，未规律诊治，血糖控制欠佳，说明其缺乏相关疾病的防治知识。

5.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关

患者因疾病长期困扰，且此次症状加重，担心疾病的发展和预后，容易产生焦虑情绪。

护理目标

1.患者胸痛症状减轻或消失。

2.患者活动耐力逐渐提高，能进行适当的活动。

3.患者未发生急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

4.患者能够掌握冠心病、高血压、糖尿病的防治知识，提高自我保健能力。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施

疼痛护理

1.休息与活动：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，解开衣领，保持环境安静、舒适。

2.吸氧：给予吸氧，流量为2-4L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

3.药物治疗护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服，观察药物的疗效和不良反应。硝酸甘油可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状，但可能会引起头痛、头晕、低血压等不良反应。同时，遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块等药物治疗。

4.病情观察：密切观察患者胸痛的变化，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解因素等。观察心电图、心肌损伤标志物的变化，及时发现病情变化。

活动耐力护理

1.制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。活动应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、四