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冠心病的疑难病例讨论记录范文大全

病例信息

患者，男性，65岁，因“反复胸痛5年，再发加重1周”入院。

现病史

患者于5年前开始出现胸痛，多于劳累或情绪激动时发作，位于胸骨后，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1周来，胸痛发作较前频繁，程度加重，发作时间延长至10-15分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院就诊。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特治疗，血糖控制情况不详。吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年。

个人史

无饮酒嗜好，无药物过敏史。

家族史

父亲因冠心病去世。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-生化检查：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.0%；肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白I均正常。

2.心电图：窦性心律，V?-V?导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

3.心脏超声：左心房内径38mm，左心室内径48mm，室壁运动未见明显异常，左心室射血分数60%。

初步诊断

1.冠心病，不稳定型心绞痛

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

治疗经过

入院后给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次；氯吡格雷片75mg口服，每日1次；阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次；单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服，每日1次；美托洛尔缓释片47.5mg口服，每日1次；硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次；二甲双胍片0.5g口服，每日3次；格列齐特片80mg口服，每日2次。

经上述治疗后，患者仍有胸痛发作，发作频率较前减少，但程度仍较剧烈，持续时间10-15分钟，含服硝酸甘油效果欠佳。

病例讨论

管床医生汇报病情

患者为老年男性，有高血压、糖尿病、吸烟及冠心病家族史等心血管危险因素。此次因反复胸痛5年，再发加重1周入院。入院后完善相关检查，诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病3级（极高危），2型糖尿病。给予抗血小板、调脂、扩冠、控制血压、血糖等治疗后，症状改善不明显，仍有胸痛发作，考虑病情较为复杂，需进一步讨论治疗方案。

心内科A医生发言

患者目前诊断明确，但治疗效果不佳，需要考虑以下几个方面的问题。首先，药物治疗的依从性方面，虽然患者按医嘱服药，但仍不能排除患者在用药过程中存在不规范的情况，比如漏服药物等。其次，从病情本身来看，不稳定型心绞痛病情进展较快，有可能存在冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，容易发生破裂、血栓形成等情况。目前患者心电图有ST-T改变，提示心肌缺血，但心肌酶谱和肌钙蛋白I正常，暂不支持急性心肌梗死，但仍需密切观察。另外，患者有糖尿病病史，糖尿病患者的心血管病变往往比较复杂，可能存在微血管病变，影响心肌的血液灌注，这也可能是导致患者症状难以控制的原因之一。对于下一步治疗，我建议可以考虑行冠状动脉造影检查，明确冠状动脉病变的情况，必要时进行介入治疗。

心内科B医生发言

同意A医生的观点。患者目前药物治疗效果欠佳，冠状动脉造影是非常有必要的。通过冠状动脉造影可以清晰地看到冠状动脉的狭窄部位、程度以及范围，对于制定进一步的治疗方案具有重要的指导意义。同时，我们还需要关注患者的血糖控制情况。患者糖化血红蛋白8.0%，提示近2-3个月血糖控制不佳，高血糖会加重冠状动脉粥样硬化病变，影响心肌的代谢和功能。可以请内分泌科会诊，调整降糖方案，将血糖控制在合理范围内。另外，在药物治疗方面，虽然目前使用了双联抗血小板、调脂、扩冠等药物，但可以考虑适当调整药物剂量或者更换药物。比如，单硝酸异山梨酯缓释片可以适当增加剂量，以增强扩冠效果；美托洛尔缓释片可以根据患者的心率和血压情