乡镇卫生院医保报销审核工作管理制度​.doc

乡镇卫生院医保报销审核工作管理制度?

一、总则

1.为加强乡镇卫生院医保报销审核工作管理，规范医保报销行为，保障医保基金安全，提高医保服务质量，依据国家和地方相关医保政策法规，结合本院实际情况，特制定本管理制度。

2.医保报销审核工作应遵循公平、公正、公开的原则，严格执行医保政策，确保医保基金合理使用。

二、审核工作组织与职责

1.成立医保报销审核工作小组

由卫生院院长担任组长，医保办负责人担任副组长，成员包括财务人员、临床医生代表、药剂师代表等。小组负责全面领导和监督医保报销审核工作。

2.明确各成员职责

-组长职责：全面负责医保报销审核工作的决策和指导，协调解决审核工作中的重大问题。

-副组长职责：具体组织实施医保报销审核工作，制定审核计划和流程，定期向组长汇报审核情况。

-财务人员职责：负责对医保报销费用的财务核算和账目管理，审核报销票据的真实性、完整性和合规性。

-临床医生代表职责：从医疗专业角度审核病历、处方等医疗文书，确保医疗服务的合理性、必要性，判断是否符合医保报销范围。

-药剂师代表职责：审核药品使用的合理性，包括药品的适应症、用法用量、医保目录的匹配等情况。

三、审核内容

1.就医凭证审核

-核对患者的身份证、医保卡等有效证件，确保就医凭证真实有效，人证相符。

-检查医保就医凭证的登记信息与患者实际信息是否一致，包括姓名、性别、年龄、地址等。

2.医疗服务项目审核

-审核医疗服务项目是否在医保报销目录范围内，有无超目录范围收费的情况。

-检查医疗服务项目的收费标准是否符合物价部门规定和医保政策要求，杜绝分解收费、重复收费等违规行为。

-审查医疗服务项目的合理性和必要性，对于超出病情需要的过度检查、治疗等行为进行甄别。

3.药品费用审核

-核实药品是否属于医保目录内药品，对于目录外药品应明确标注，并按照医保政策规定处理。

-检查药品的使用剂量、疗程是否符合临床诊疗规范和医保相关规定，防止大处方、滥用药品等问题。

-审核药品的进货渠道和价格，确保药品采购合法合规，价格合理。

4.病历及处方审核

-检查病历书写是否规范、完整，包括患者基本信息、病情诊断、治疗过程、医嘱记录等内容。

-审核处方开具是否符合《处方管理办法》的要求，处方用药与病情诊断是否相符，有无配伍禁忌等问题。

-查看病历和处方中的诊断、治疗、用药等信息是否相互印证，防止虚假病历和不合理处方。

四、审核流程

1.初审

-患者就诊结束后，收费处工作人员在进行医保报销结算时，对报销资料进行初步审核。主要检查就医凭证、发票、费用明细清单等资料的完整性和基本信息的准确性。

-初审合格的报销资料提交至医保办，初审发现问题的，应及时告知患者补充或更正相关资料。

2.专业审核

-医保办收到初审合格的报销资料后，按照审核内容和分工安排，组织财务人员、临床医生代表、药剂师代表等进行专业审核。

-审核人员应认真查阅病历、处方、费用明细等资料，对医保报销费用的合规性进行详细审查，并填写审核记录表，记录审核发现的问题及处理意见。

3.复核

-审核结束后，医保办负责人对审核结果进行复核。复核内容包括审核流程是否合规、审核意见是否准确合理等。

-如复核发现问题，应及时反馈给审核人员进行重新审核或补充说明，确保审核结果准确无误。

4.审批

-经复核无误的医保报销资料，提交至医保报销审核工作小组组长审批。组长根据审核情况进行最终审批，对于存在重大疑问或违规行为的报销事项，可组织召开专题会议进行研究决定。

5.报销支付

-审批通过的医保报销费用，由财务部门按照规定的流程和时间进行支付。财务人员应做好报销费用的账务处理，确保账目清晰、准确。

五、审核结果处理

1.合规报销

-对于审核通过的医保报销申请，按照医保政策规定的报销比例和限额进行结算支付，及时将报销款项支付给患者或其指定的账户。

2.问题反馈与整改

-对审核过程中发现的问题，医保办应及时向相关科室和责任人反馈，明确指出问题所在，并下达整改通知书，要求限期整改。

-相关科室和责任人应针对反馈问题进行认真分析，制定切实可行的整改措施，并在规定时间内将整改情况书面报告医保办。

3.违规处理

-对于经查实存在医保违规行为的科室或个人，严格按照国家和地方医保政策法规以及本院的相关规定进行严肃处理。处理措施包括但不限于警告、罚款、暂停医保服务、解除劳动合同等。

-涉及违法犯罪的，依法移送司法机关追究法律责任。同