乡镇卫生院居民健康档案建立与更新管理制度​.doc

乡镇卫生院居民健康档案建立与更新管理制度?

一、目的

为规范乡镇卫生院居民健康档案的建立与更新管理工作，提高居民健康档案的质量和利用价值，保障居民的健康权益，依据国家相关政策法规及卫生健康工作要求，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于乡镇卫生院全体医护人员及参与居民健康档案建立与更新工作的相关人员，以及在本乡镇辖区内常住的居民。

三、职责分工

1.卫生院领导小组

-负责统筹规划居民健康档案建立与更新工作，制定年度工作计划和目标。

-协调卫生院各部门之间的工作，保障档案建立与更新工作所需的人力、物力和财力资源。

-定期对居民健康档案工作进行监督检查，对工作中存在的问题提出整改意见并督促落实。

2.公共卫生科

-负责制定居民健康档案建立与更新的具体操作流程和技术规范，并组织相关人员进行培训。

-对居民健康档案的建立、更新、整理、归档等工作进行日常指导和质量控制，定期检查档案质量，对发现的问题及时反馈并指导整改。

-负责与上级卫生健康部门及其他相关机构的沟通协调，及时了解和传达必威体育精装版政策要求和工作动态。

3.临床科室

-各科医生在诊疗过程中，负责收集患者的基本信息、健康状况、疾病诊疗等相关资料，并及时录入电子健康档案系统，为档案更新提供依据。

-配合公共卫生科开展居民健康体检、慢性病管理等工作，协助完成健康档案的建立与信息采集。

4.村卫生室

-在乡镇卫生院的指导下，负责辖区内居民健康档案的初步建立和基础信息收集工作，及时将收集到的信息上报给乡镇卫生院。

-协助乡镇卫生院开展居民健康随访、健康教育等工作，及时更新居民健康档案中的相关信息。

四、健康档案建立

1.建档对象

本乡镇辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。重点人群为0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等）、肺结核患者等。

2.建档原则

-自愿与引导相结合，在充分尊重居民意愿的基础上，积极宣传健康档案的重要性，引导居民主动参与建档。

-真实性原则，确保档案中各项信息真实、准确、完整。

-完整性原则，涵盖居民基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、医疗卫生服务记录等内容。

-动态性原则，根据居民健康状况的变化及时更新档案信息。

3.建档流程

-信息采集：通过入户调查、健康体检、门诊就诊等多种方式收集居民基本信息、生活方式、健康状况、家族病史等相关资料。

-填写与录入：将采集到的信息准确填写在纸质健康档案上，并及时录入电子健康档案系统。纸质档案由乡镇卫生院或村卫生室妥善保存，电子档案存储在上级指定的健康信息平台。

-审核与归档：公共卫生科对新建立的健康档案进行审核，确保信息准确无误后进行归档管理。对审核中发现的问题及时反馈给信息采集人员进行修改完善。

五、健康档案更新

1.更新时机

-定期更新：对于重点人群，按照国家基本公共卫生服务规范要求，定期开展健康体检和随访服务，根据体检和随访结果及时更新健康档案信息。例如，老年人每年进行一次健康体检，高血压、糖尿病患者每季度至少进行一次随访。

-动态更新：居民在乡镇卫生院或其他医疗机构就诊、住院、预防接种等医疗卫生服务过程中，医护人员应及时将新的诊疗信息、健康状况变化等录入健康档案系统，实现档案的动态更新。

-主动更新：鼓励居民主动向乡镇卫生院或村卫生室提供自身健康信息的变化情况，如生活方式改变、新患疾病等，以便及时更新健康档案。

2.更新内容

-基本信息更新：包括姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等基本信息的变更。

-健康状况更新：如疾病诊断、病情变化、治疗方案调整、健康危险因素等信息的更新。

-生活方式更新：居民吸烟、饮酒、饮食、运动等生活方式的改变情况。

-医疗卫生服务记录更新：新增的门诊就诊、住院记录、预防接种记录、健康体检记录等。

3.更新流程

-信息收集：由临床医生、公共卫生人员或村卫生室工作人员在日常工作中收集居民健康信息的变化情况。

-录入与审核：将更新信息录入电子健康档案系统，并由专人进行审核，确保更新信息的准确性和完整性。审核通过后，纸质档案也应相应进行修改。

-反馈与存档：将更新后的健康档案信息反馈给居民知晓，并对更新后的档案进行存档管理。

六、质量控制

1.建立质量控制小组：由公共卫生科牵头，相关科室负责人和业务骨干组成质量控制小组，负责制定质量控制标准和检查方案，定期对居民健康档案的建立与更新质量进行检查和评估。

2.质量控制内容

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