胃空肠吻合术护理查房记录单书写范文.docxVIP

胃空肠吻合术护理查房记录单书写范文

一、患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[患者性别]

-年龄：[X]岁

-科别：普通外科

-床号：[X]床

-住院号：[具体号码]

-入院日期：[具体日期]

-诊断：胃窦癌伴幽门梗阻

二、病史汇报

患者因“反复上腹部胀痛伴呕吐2月余”入院。2月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，餐后加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，呕吐后腹痛稍缓解。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，体重下降约5kg。既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院后完善相关检查，胃镜检查提示胃窦部肿物，病理活检确诊为胃窦腺癌。腹部CT检查提示胃窦部占位，幽门梗阻，未见远处转移征象。综合评估患者病情，于[手术日期]在全身麻醉下行胃空肠吻合术，手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房。

三、护理体查

-生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

-神志：神志清楚，精神欠佳。

-伤口情况：腹部正中切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。

-引流管情况：胃管引出少量暗红色液体，腹腔引流管引出少量淡血性液体，均通畅，固定良好。

-胃肠道情况：肠鸣音较弱，未闻及气过水声。

-皮肤情况：皮肤弹性尚可，无压疮。

四、目前的治疗与护理措施

（一）治疗措施

1.禁食、胃肠减压：持续胃肠减压，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、量及性质。

2.补液治疗：补充生理盐水、葡萄糖、电解质等，维持水、电解质及酸碱平衡。

3.抗感染治疗：遵医嘱使用抗生素预防感染。

4.营养支持：通过肠外营养补充患者所需的营养物质。

5.对症治疗：给予止痛、止吐等对症处理。

（二）护理措施

1.病情观察

-密切观察生命体征的变化，每15-30分钟测量一次，直至平稳。

-观察伤口有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生。

-观察引流管的通畅情况，记录引流液的颜色、量及性质，如有异常及时处理。

2.管道护理

-妥善固定胃管和腹腔引流管，防止扭曲、受压和脱落。

-保持胃管通畅，定期冲洗胃管，防止堵塞。

-严格遵守无菌操作原则，定期更换引流袋，防止感染。

3.体位护理

-术后取去枕平卧位6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

-6小时后如病情允许，可改为半卧位，以利于呼吸和引流。

4.饮食护理

-术后禁食、禁水，待胃肠功能恢复，肛门排气后，可拔除胃管，开始少量饮水。

-如无不适，可逐渐过渡到流食、半流食，直至普食。饮食应遵循少食多餐、循序渐进的原则，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

5.基础护理

-加强口腔护理，每日2-3次，防止口腔感染。

-协助患者翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，防止肺部并发症的发生。

-保持会阴部清洁，防止泌尿系统感染。

6.心理护理

-关心患者的心理状态，及时了解患者的需求和担忧，给予心理支持和安慰。

-向患者及家属介绍手术的效果和恢复过程，增强患者战胜疾病的信心。

五、护理问题及护理目标

（一）护理问题

1.疼痛：与手术创伤有关。

2.有感染的危险：与手术切口、引流管留置等因素有关。

3.营养失调：低于机体需要量：与禁食、胃肠功能未恢复及肿瘤消耗有关。

4.潜在并发症：出血、吻合口漏、肠梗阻等。

5.焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛缓解或减轻。

2.患者未发生感染。

3.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。

4.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

5.患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗和护理。

六、护理措施的实施与评价

（一）疼痛护理

-措施

-评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，采用数字评分法进行评分。

-遵医嘱给予止痛药物，观察药物的疗效和不良反应。

-为患者创造安静、舒适的环境，协助患者采取舒适的体位，分散患者的注意力，如听音乐、聊天等。

-评价

经过护理干预，患者疼痛评分由原来的7分降至3分，疼痛明显缓解，对护理措施表示满意。

（二）感染的预防与护理

-措施

-严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料和引流袋。

-保持伤口清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。

-遵医嘱使用抗生素，观察药物的疗效和不良反应。

-加强营