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胃脘痛上级医师查房记录范文

患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]入院日期：[入院年月日]入院诊断：胃脘痛（具体证型待查）

一、首次查房记录

（一）主管医师汇报病情

患者因反复胃脘部疼痛[X]年，再发[X]天入院。患者[X]年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，疼痛程度较轻，不伴恶心、呕吐、反酸、嗳气等不适，自行服用“胃药”（具体不详）后症状可缓解，此后上述症状时有发作，均经自行服药后缓解。[X]天前患者因饮食不节，上述症状再发，疼痛较前加重，呈胀痛，伴有恶心、呕吐1次，为胃内容物，量约[X]ml，无咖啡样物质，伴反酸、嗳气，无发热、腹泻等不适，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入我科。

既往史：有高血压病史[X]年，血压最高达[具体血压值]mmHg，规律服用“[降压药名称]”降压治疗，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[X]两/日。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史。

体格检查：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L；生化全套：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，白蛋白[具体数值]g/L，球蛋白[具体数值]g/L，白球比[具体比值]，尿素氮[具体数值]mmol/L，肌酐[具体数值]μmol/L，血糖[具体数值]mmol/L，血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，凝血酶时间[具体数值]秒；心电图：窦性心律，正常心电图。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

目前诊断考虑为胃脘痛，病因尚不明确，给予泮托拉唑抑酸护胃、铝碳酸镁保护胃黏膜、多潘立酮促进胃肠动力等对症支持治疗，同时完善相关检查以明确病因。

（二）上级医师查房意见

1.病情分析

-患者以反复胃脘部疼痛为主症入院，结合其病史、症状及体征，“胃脘痛”诊断明确。从中医角度来看，胃脘痛的发生与脾胃受损、气血不调等因素密切相关。患者有饮食不节史，此次发病可能与脾胃运化功能失调，导致气机阻滞，不通则痛有关。且患者病程较长，久病可致脾胃虚弱，气血不足，进一步加重病情。

-从西医角度分析，引起胃脘痛的原因众多，常见的有消化性溃疡、慢性胃炎、胃食管反流病等。目前患者虽腹部B超未见明显异常，但仍不能排除消化系统其他疾病的可能，需进一步完善胃镜检查以明确胃部病变情况。同时，患者有高血压病史，虽目前心电图正常，但仍需警惕心血管疾病引起的放射性疼痛，可动态观察心电图及心肌酶谱变化。

2.治疗方案调整

-在目前治疗基础上，继续给予泮托拉唑、铝碳酸镁、多潘立酮等药物治疗。泮托拉唑可有效抑制胃酸分泌，减轻胃酸对胃黏膜的刺激；铝碳酸镁能中和胃酸，保护胃黏膜；多潘立酮促进胃肠蠕动，缓解胃胀、恶心等症状。

-加用中药调理，根据患者症状、舌脉，辨证为脾胃气滞证，治以理气和胃、止痛。拟方如下：柴胡[具体克数]g，枳壳[具体克数]g，白芍[具体克数]g，甘草[具体克数]g，香附[具体克数]g，川芎[具体克数]g，陈皮[具体克数]g，佛手[具体克数]g，延胡索[具体克数]g，川楝子[具体克数]