胃癌术后病历书写格式及范文.docxVIP

胃癌术后病历书写格式及范文

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[职业名称]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[民族名称]

出生地：[出生地地名]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

联系方式：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

二、主诉

上腹部隐痛不适伴食欲不振[X]月，加重[X]周。

三、现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，疼痛无明显规律，不向他处放射，伴有食欲不振，偶有恶心，无呕吐、反酸、嗳气等症状。自服“胃药”（具体药物不详）后症状无明显缓解。近[具体时长]来，上述症状加重，上腹部疼痛较前频繁，程度较前加剧，食欲进一步减退，体重较前下降约[X]kg。遂来我院就诊，门诊行胃镜检查提示“胃窦部占位性病变”，病理活检示“胃窦低分化腺癌”，为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠尚可，大小便正常。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[白酒/啤酒等][X]量/日。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比25%，血小板计数200×10?/L。

2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；肾功能：血肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；血糖5.5mmol/L；血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L。

3.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15μg/L（正常参考值＜5μg/L），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常参考值＜37U/ml）。

（二）影像学检查

1.胃镜检查：胃窦部可见一大小约3cm×4cm的溃疡型肿物，边界不清，表面凹凸不平，覆有污秽苔，取组织送病理检查。

2.病理胃窦低分化腺癌。

3.腹部CT平扫+增强：胃窦部胃壁增厚，可见一占位性病变，增强扫描呈不均匀强化，考虑胃癌；肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结。

十、初步诊断

胃窦低分化腺癌

十一、诊断依据

1.上腹部隐痛不适伴食欲不振[X]月，加重[X]周的临床表现。

2.上腹部轻压痛的体格检查阳性体征。

3.胃镜检查发现胃窦部占位性病变，病理活检确诊为胃窦低分化腺癌。

4.肿瘤标志物CEA升高。

5.腹部CT提示胃窦部占位性病变。

十二、鉴别诊断

（一）胃溃疡

胃溃疡也可出现上腹部疼痛，疼痛多有规律性，与进食相关，胃镜下可见圆形或椭圆形溃疡，边界清晰，底部平整，周围黏膜充血、水肿。而胃癌多表现为溃疡型肿物，边界不清，表面凹凸不平，病理活检可明确鉴别。

（二）胃良性肿瘤

如胃息肉、胃平滑肌瘤等，一般无明显症状，或仅有上腹部不