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产科病例查房记录范文

一、基本信息

患者，女，28岁，因“停经39??周，阵发性腹痛6小时”于[具体日期]入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，末次月经[具体日期]，预产期[具体日期]。停经40?天自测尿妊娠试验阳性，孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续约1个月自行缓解。孕4个月自觉胎动至今，孕期定期产检，唐氏筛查、四维彩超等检查未见明显异常。

二、现病史

入院前6小时，患者无明显诱因出现阵发性腹痛，疼痛间隔约5-6分钟，持续约30秒，无阴道流血、流液，遂来我院就诊。门诊以“孕1产0，妊娠39??周，先兆临产”收入院。患者自发病以来，精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

五、家族史

父母体健，家族中无遗传性疾病及先天性疾病史。

六、体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

3.产科检查：

-腹部膨隆，呈纵椭圆形，宫高35cm，腹围100cm，胎方位LOA，胎心率142次/分，规律。

-骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓角度90°。

-阴道检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1，胎膜未破。

七、辅助检查

1.血常规：血红蛋白110g/L，白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.20，血小板200×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原3.5g/L。

3.血型：O型，Rh阳性。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐70μmol/L。

5.心电图：窦性心律，正常心电图。

6.产科超声：胎儿双顶径9.3cm，头围33.5cm，腹围34.0cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅲ级。

八、初步诊断

1.孕1产0，妊娠39??周，LOA，先兆临产

2.低危妊娠

九、查房过程

（一）住院医师汇报病情

患者入院后完善相关检查，目前生命体征平稳，宫缩规律，间隔4-5分钟，持续30-40秒，强度中等。宫口开大3cm，先露S-1，胎膜未破。患者及家属对分娩过程存在一定的担忧，担心分娩疼痛及胎儿安全。

（二）主治医师分析病情

1.目前患者诊断明确，为孕1产0，妊娠39??周，LOA，先兆临产，低危妊娠。从目前的检查情况来看，胎儿大小适中，骨盆条件良好，具备阴道试产的条件。

2.产程进展方面，目前处于第一产程潜伏期，宫缩规律，宫口已开大3cm，进展较为顺利。但仍需密切观察宫缩情况、宫口扩张速度及先露下降情况，警惕产程延长或停滞的发生。

3.对于患者及家属的担忧，应加强沟通和心理疏导。向他们详细解释分娩的过程、可能出现的情况以及应对措施，让他们对分娩有更充分的了解，增强信心。同时，可根据患者的意愿，适时开展分娩镇痛，以减轻分娩疼痛。

（三）副主任医师补充意见

1.强调在产程观察过程中，除了关注宫缩、宫口和先露情况外，还应密切监测胎儿心率的变化。目前胎儿心率正常，但在分娩过程中，由于宫缩等因素的影响，可能会出现胎儿窘迫等情况。因此，要定期进行胎心监护，及时发现异常并处理。

2.关于分娩镇痛，应在评估患者身体状况和意愿的基础上，选择合适的镇痛方法。目前常用的分娩镇痛方法有椎管内阻滞镇痛等，这种方法效果较好，但也有一定的并发症风险，如低血压、头痛等。在实施前，要向患者及家属充分告知相关风险，并做好相应的准备工作。

3.考虑到患者是初产妇，心理因素对产程的影响较大。医护人员要加强心理护理，陪伴患者度过分娩过程，给予她们鼓励和支持。同时，可指导产妇正确的呼吸和用力方法，以促进产程进展。

（四）主任医师总结指导

1.综合患者的情况，目前阴道试产的方案是合理可行的。但在整个产程中，要始终保持高度的警惕，密切观察母儿的情况。一旦出现异常，如胎儿窘迫、产程异常等，要及时采取相应的措施，必要时行剖宫产终止妊娠。

2.对于分娩镇痛，要严格掌握适应证和禁忌证。在实施过程中，