产科护理记录单范文.docxVIP

产科护理记录单范文

基本信息

产妇姓名：[姓名]

年龄：[X]岁

住院号：[具体号码]

入院时间：[年/月/日时:分]

分娩时间：[年/月/日时:分]

分娩方式：[顺产/剖宫产]

入院护理评估

-一般情况：产妇神志清楚，精神状态一般，步入病房，对住院环境表示陌生和紧张。身高[X]cm，体重[X]kg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。

-既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

-孕期情况：孕期产检基本正常，孕早期有轻微孕吐反应，持续约1个月后缓解。孕中晚期无明显水肿、头晕、眼花等不适。孕期体重增加约12kg。

-产科检查：腹部膨隆，宫高[X]cm，腹围[X]cm，胎位LOA，胎心142次/分，先露未衔接。骨盆外测量各径线在正常范围。

入院护理措施及效果

-心理护理：主动与产妇沟通，介绍病房环境、主管医生和责任护士，耐心解答产妇及家属的疑问，缓解其紧张情绪。产妇表示逐渐放松，对医护人员有了信任感。

-健康教育：向产妇及家属讲解孕期和分娩的相关知识，包括分娩过程、产程中可能出现的情况及应对方法，指导产妇进行呼吸训练和放松技巧。产妇及家属认真倾听，并表示会积极配合。

分娩期护理记录

第一产程

-潜伏期：产妇于[具体时间]出现规律宫缩，宫缩持续约30秒，间歇5-6分钟，强度较弱。给予持续胎心监护，胎心基线138-146次/分，变异正常。每2小时进行一次肛查，了解宫口扩张和先露下降情况。鼓励产妇适当活动，如在病房内慢走，以促进产程进展。同时，提供清淡易消化的食物和充足的水分，保证产妇体力。产妇宫缩间歇期能安静休息，情绪较稳定。

-活跃期：[具体时间]宫缩逐渐增强，持续40-50秒，间歇2-3分钟。宫口扩张至3cm，遵医嘱给予温肥皂水灌肠，以清洁肠道，避免分娩时污染。灌肠后产妇排出少量大便，未诉不适。随着产程进展，产妇开始出现烦躁不安，诉腹痛难忍。给予心理安慰，指导其运用呼吸技巧减轻疼痛，并调整胎心监护探头位置，确保监护效果。每1小时肛查一次，密切观察产程变化。

第二产程

-[具体时间]宫口开全，指导产妇正确运用腹压，配合宫缩屏气用力。此时胎心监护显示胎心有短暂下降至110次/分，立即给予产妇左侧卧位、吸氧，加快输液速度。经处理后，胎心逐渐恢复至正常范围。持续陪伴在产妇身边，给予鼓励和支持。[具体时间]胎儿以枕左前位顺利娩出，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，立即清理呼吸道，断脐，将新生儿抱给产妇辨认性别，并进行早接触、早吸吮。

第三产程

-胎儿娩出后，密切观察子宫收缩情况和阴道流血量。[具体时间]胎盘胎膜完整娩出，检查胎盘胎膜无缺损。按摩子宫，促进子宫收缩，预防产后出血。测量阴道流血量约200ml，生命体征平稳，血压120/78mmHg，脉搏82次/分。

产后护理记录

-一般护理：将产妇送回病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切观察生命体征变化，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，共测量4次，均在正常范围。观察阴道流血情况，按压宫底，了解子宫收缩情况，发现阴道流血量较多，约150ml，色暗红，子宫软。立即遵医嘱给予缩宫素20U肌肉注射，同时按摩子宫，持续观察阴道流血量和子宫收缩情况。经过处理后，阴道流血量逐渐减少，子宫变硬。

-会阴护理：检查会阴情况，发现会阴有Ⅰ度裂伤，立即进行会阴缝合术。术后用0.5%碘伏棉球消毒会阴，每日2次，保持会阴部清洁干燥。指导产妇正确更换会阴垫，避免恶露污染伤口。观察会阴伤口有无红肿、渗血、渗液等情况，产妇诉会阴伤口轻度疼痛，可耐受。

-饮食护理：产后2小时，给予产妇温热的红糖水，以补充能量和水分。产后4-6小时鼓励产妇进食清淡易消化的半流质食物，如小米粥、鸡蛋羹等。向产妇及家属讲解产后饮食的注意事项，保证营养均衡，促进身体恢复。

-排尿护理：产后4-6小时鼓励产妇自行排尿，协助产妇坐起或下床排尿。如产妇不能自行排尿，给予诱导排尿，如听流水声、温水冲洗会阴部等。经诱导后，产妇仍未排尿，遵医嘱给予导尿，导出尿液约500ml。留置导尿管期间，保持导尿管通畅，每日更换尿袋，观察尿液的颜色、量和性质。

-母乳喂养指导：产后半小时内协助产妇进行早吸吮，指导产妇正确的母乳喂养姿势和含接方法。观察新生儿吸吮情况，确保有效吸吮。向产妇及家属讲解母乳喂养的好处，鼓励按需哺乳。产妇在产后第1天开始有少量初乳分泌，新生儿吸吮后能安静入睡。

产后并发症观察与处理

-产后出血：密切观察阴道流血量和子宫收缩情况，如前所述，产后出现阴道流血