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病重医嘱护理记录单书写范文

[日期][星期][天气]

患者基本信息：姓名[患者姓名]，性别[具体性别]，年龄[X]岁，科别[具体科室]，床号[X]，住院号[具体号码]。诊断为[具体疾病名称]，于[入院时间]入院。

08:00

接班时患者呈嗜睡状态，呼之能应但反应较迟钝。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。遵医嘱持续低流量吸氧，氧流量2L/min，鼻导管通畅，患者口唇稍发绀。心电监护示窦性心律，心率波动在95-102次/分之间。患者留置导尿，尿液呈淡黄色，引流通畅，尿量约100ml。皮肤完整，骶尾部皮肤未见压红等异常。告知患者家属留陪一人，做好安全防护，防止坠床等意外发生。

09:00

协助患者翻身，取半卧位，以利于呼吸。在翻身过程中患者有轻微躁动，予以安抚后安静。查看患者口腔黏膜，可见少量白色分泌物附着，遵医嘱予以口腔护理，选用生理盐水棉球进行擦拭，操作过程中患者配合，未出现呛咳等不适。

10:00

遵医嘱给予静脉输液，药物为[具体药物名称1]，在穿刺过程中选择患者左侧手背静脉，一次穿刺成功，调节滴速为40滴/分。观察穿刺部位无红肿、渗血等情况，患者无疼痛等不适主诉。

11:00

患者体温升至38.5℃，遵医嘱给予物理降温，使用温水擦拭患者额头、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位。在擦拭过程中与患者交流，询问感受，患者表示感觉稍舒适。同时继续观察患者病情变化，查看心电监护各项指标。

12:00

患者进食少量流食，约100ml，未出现恶心、呕吐等不适。记录患者进食情况，告知家属注意进食速度和量，避免呛咳。

13:00

再次测量患者体温为38.1℃，物理降温有一定效果。查看患者留置导尿情况，尿液量约200ml，颜色、性质无异常。观察患者皮肤情况，受压部位皮肤正常，无压疮发生迹象。

14:00

遵医嘱输入[具体药物名称2]，更换输液器后连接液体，调节滴速为30滴/分。巡视病房时查看穿刺部位有无渗漏，患者无不适反应。

15:00

患者出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏稠痰，不易咳出。协助患者拍背，指导其有效咳嗽咳痰，同时遵医嘱给予雾化吸入，药物为[具体雾化药物名称]。在雾化过程中观察患者面色、呼吸等情况，患者配合良好。

16:00

患者经雾化吸入后咳出少量痰液，咳嗽症状稍有缓解。测量生命体征，体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压128/78mmHg。心电监护示心率90-94次/分之间，各项指标较前有所好转。

17:00

记录患者24小时出入量，截至目前，入量为静脉输液[具体输液量]ml+流食100ml，出量为尿液[具体尿量]ml。与医生沟通患者出入量情况，遵医嘱继续观察。

18:00

协助患者晚餐进食，患者进食约150ml半流食，未出现异常。再次查看患者留置导尿和输液情况，均正常。

19:00

交班时患者仍处于嗜睡状态，但较前有好转，呼之能较快应答。生命体征平稳，体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压126/76mmHg。向接班护士详细交代患者病情及护理要点，包括输液情况、导尿情况、体温变化及饮食等方面。

[日期][星期][天气]

08:00

接班时患者意识状态较前改善，呈昏睡状态，可唤醒，能简单回答问题，但言语表达欠清晰。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压124/74mmHg。心电监护示窦性心律，心率波动在85-90次/分之间。继续持续低流量吸氧，氧流量2L/min，鼻导管通畅，患者口唇无明显发绀。查看留置导尿，尿液量约300ml，颜色、性质正常。皮肤完整，骶尾部皮肤无压红。

09:00

协助患者洗漱、进食早餐，患者进食约200ml流食。进食后为患者进行口腔护理，保持口腔清洁。在护理过程中，观察患者口腔黏膜情况，未见破溃、感染等异常。

10:00

遵医嘱给予肌肉注射[具体药物名称3]，选择患者臀部外上象限进行注射，注射后观察局部无红肿、疼痛等不良反应。

11:00

患者在床上自行翻身，活动度较前增加。协助患者取舒适体位，询问患者有无不适，患者表示感觉良好。查看输液情况，[具体药物名称1]剩余约100ml，滴速40滴/分，穿刺部位无异常。

12:00

患者午餐进食约180ml半流食，进食过程顺利，无恶心、呕吐等情况。记录患者进食量，关注患者消化情况。

13:00

测量患者体温为37℃，生命体征平稳。查看留置导尿，尿液量约250ml。协助患者进行双下肢被动活动，每个关节活动5-10次，以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形