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病历整改意见最建议的范文

一、病历书写规范问题整改

（一）基本信息填写

部分病历存在患者基本信息填写不完整、不准确的情况。如联系方式有误，当需要进一步随访或沟通病情时无法及时联系到患者；地址填写过于简略，影响后续医疗服务的延伸。对于此类问题，要求医护人员在患者入院时仔细核对并准确填写各项基本信息，尤其是联系方式和地址，确保信息的完整性和准确性。同时，在病历录入系统中设置必填项提醒，避免漏填。定期对病历基本信息进行抽查，对填写不规范的医护人员进行培训和指导。

（二）主诉书写

主诉是患者就诊的主要原因和时间，应简明扼要。然而，部分病历主诉存在表述不清、过于冗长或未体现主要症状和时间的问题。例如，有的主诉将多种无关症状罗列在一起，没有突出重点；有的时间表述模糊。整改措施为组织医护人员学习主诉书写规范，明确主诉应突出主要症状或体征及其持续时间。在书写时，避免使用诊断术语，尽量采用患者的原话。对于复杂病情，要提炼关键信息，确保主诉简洁明了。建立主诉书写审核机制，对不符合规范的主诉及时反馈并要求修改。

（三）现病史书写

现病史是病历的重要组成部分，应详细描述患者从发病到就诊时的病情发展过程。但部分病历现病史存在内容简略、缺乏关键细节的问题。如对症状的起始情况、变化过程、伴随症状等描述不详细，影响对病情的准确判断。要求医护人员在询问病史时耐心细致，全面了解患者的病情发展过程。在书写现病史时，按照时间顺序详细记录症状的发生、发展、变化以及诊疗经过。对于重要的阴性症状也应记录，以排除其他疾病的可能。加强对现病史书写的培训和考核，提高医护人员的书写水平。

（四）体格检查书写

体格检查部分存在记录不全面、不细致的问题。如对一些重要体征的描述过于简单，甚至遗漏关键体征。例如，在检查肺部时，只记录了呼吸音正常，未详细描述有无啰音、哮鸣音等。要求医护人员在进行体格检查时认真细致，按照规范的检查顺序进行全面检查。在书写体格检查记录时，详细描述各项体征，包括部位、性质、程度等。对于异常体征要重点记录，并与现病史相呼应。定期组织体格检查技能培训和考核，提高医护人员的检查水平和记录能力。

（五）辅助检查记录

辅助检查记录存在引用不规范、结果描述不准确的问题。部分病历只简单列出检查项目和结果，未对检查结果进行分析和解读。要求医护人员在引用辅助检查结果时，注明检查的时间、地点和检查机构。对检查结果进行详细描述，并结合临床症状和体征进行分析，判断其与病情的相关性。对于异常检查结果，要及时进行进一步的检查或会诊，并在病历中记录处理过程。建立辅助检查结果审核制度，确保记录的准确性和规范性。

二、病历内涵质量问题整改

（一）诊断与鉴别诊断

部分病历存在诊断依据不充分、鉴别诊断不全面的问题。诊断过于依赖辅助检查结果，而忽视了临床症状和体征的综合分析。在鉴别诊断方面，只简单列举了几种可能的疾病，未进行详细的分析和排除。要求医护人员在做出诊断时，综合考虑患者的临床症状、体征、辅助检查结果等多方面因素，提供充分的诊断依据。在进行鉴别诊断时，要全面考虑可能的疾病，并详细分析每种疾病与患者病情的异同点，逐一进行排除。加强对诊断和鉴别诊断的培训和指导，提高医护人员的临床思维能力。

（二）治疗方案制定

治疗方案制定存在缺乏个体化、合理性不足的问题。部分病历的治疗方案千篇一律，未根据患者的具体病情、身体状况、药物过敏史等因素进行个体化调整。在用药方面，存在用药指征不明确、剂量不准确、疗程不合理等问题。要求医护人员在制定治疗方案时，充分考虑患者的个体差异，制定个性化的治疗方案。在选择药物时，严格掌握用药指征，根据患者的病情和身体状况合理确定药物剂量和疗程。加强对治疗方案的审核，对不合理的治疗方案及时进行调整。

（三）病情评估与记录

病情评估是病历内涵质量的重要体现，但部分病历对病情评估不够重视，记录不及时、不全面。如未定期对患者的病情进行评估，对病情的变化和治疗效果缺乏详细记录。要求医护人员建立定期病情评估制度，根据患者的病情变化及时进行评估。在记录病情评估结果时，要详细描述患者的症状、体征、辅助检查结果等方面的变化，以及治疗效果和下一步的治疗计划。加强对病情评估记录的监督和检查，确保记录的及时性和完整性。

（四）医患沟通记录

医患沟通是医疗服务的重要环节，但部分病历的医患沟通记录不规范、不详细。沟通内容只简单记录了告知患者病情和治疗方案，未体现患者的意见和需求，也未记录沟通的时间和方式。要求医护人员加强医患沟通，在沟通时充分尊重患者的知情权和选择权，详细向患者解释病情和治疗方案，并听取患者的意见和建议。在病历中详细记录医患沟通的时间、地点、方式和内容，包括患者的疑问和答复情况。建立医患沟通反馈机制，及时了解患者对沟通的满意度，不断改进沟通方式和效果。

三、病历管理问题整