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病历质控室每周工作总结报告

本周，病历质控室在医院领导的大力支持以及各临床科室的积极配合下，围绕提升病历质量这一核心目标，认真履行职责，有序开展各项工作。通过严格的病历质量检查、积极的沟通反馈以及持续的业务学习，病历质量整体保持稳定且有一定提升。现将本周工作详细总结如下：

一、工作完成情况

（一）运行病历监控

1.监控数量与范围

本周共对全院[X]个临床科室的[X]份运行病历进行了实时监控。监控范围覆盖了外科、内科、妇产科、儿科等主要临床科室，确保对各类疾病的病历书写情况进行全面把控。

2.重点监控内容

-病历书写及时性：重点检查入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录等关键病历内容是否在规定时间内完成。发现有[X]份病历的入院记录未在患者入院后24小时内完成，主要原因是部分医师在患者入院高峰期忙于处理患者病情，未能及时书写病历。针对这一情况，质控室及时与相关科室负责人沟通，督促医师尽快完成病历书写。

-医嘱开具规范性：检查医嘱的开立、停止是否规范，用药剂量、频次是否合理。发现[X]份病历存在医嘱开具不规范的问题，如医嘱未注明用药途径、药品剂量书写错误等。质控人员及时与主管医师联系，进行了纠正，并提醒医师在今后的工作中严格遵守医嘱开具规范。

-病情评估与记录：查看医师对患者病情的评估是否准确，病情变化记录是否及时、详细。发现部分病历对患者病情的评估过于简单，缺乏对病情变化的动态分析。质控室对存在问题的病历进行了标记，并向医师反馈，要求其加强对患者病情的观察和记录。

（二）归档病历检查

1.检查数量与方式

本周共抽查了[X]份归档病历，采用逐份检查的方式，从病历的完整性、规范性、准确性等多个方面进行全面细致的检查。

2.检查结果分析

-病历完整性：大部分病历基本资料齐全，但仍有[X]份病历存在缺页、漏项的情况，如护理记录单缺失、辅助检查报告单未粘贴完整等。对于这些问题病历，质控室及时联系相关科室，要求补充完善病历资料。

-病历规范性：在病历书写规范方面，存在一些共性问题。例如，[X]份病历的字迹潦草，难以辨认；[X]份病历的术语使用不规范，存在自创缩写或随意简化医学术语的现象；[X]份病历的格式排版不符合要求，如段落间距不一致、字体大小不统一等。针对这些问题，质控室对相关医师进行了专项培训，强调病历书写规范的重要性，并提供了书写模板供医师参考。

-病历准确性：检查发现部分病历存在诊断与治疗不相符、检查结果与诊断依据不充分等问题。如[X]份病历的诊断为“肺炎”，但治疗过程中未使用针对肺炎的有效药物；[X]份病历的辅助检查结果与最终诊断缺乏关联性，诊断依据不明确。对于这些问题病历，质控室组织相关医师进行了讨论分析，要求医师重新审视诊断和治疗方案，确保病历的准确性。

（三）缺陷病历反馈与整改

1.反馈方式

对于在运行病历监控和归档病历检查中发现的问题，质控室及时与相关科室和医师进行了反馈。采用了现场反馈、书面反馈和电子信息反馈相结合的方式，确保反馈信息能够及时、准确地传达给相关人员。

2.整改情况跟踪

建立了缺陷病历整改跟踪机制，对存在问题的病历进行编号登记，要求相关医师在规定时间内完成整改。本周共发出缺陷病历反馈单[X]份，截至目前，已有[X]份病历完成整改，整改率达到[X]%。对于未按时完成整改的病历，质控室再次与相关医师沟通，了解整改困难，并给予指导和督促。

（四）病历质量培训与教育

1.业务学习活动

组织了一次病历书写规范业务学习活动，邀请了医院资深的医师进行授课。授课内容包括病历书写的基本规范、常见错误分析以及如何提高病历书写质量等方面。共有[X]名医师参加了此次学习活动，通过学习，医师们对病历书写规范有了更深入的理解和认识。

2.个性化指导

针对在病历检查中发现问题较多的医师，质控室进行了个性化的指导。与医师面对面交流，分析其病历中存在的问题，提出具体的改进建议，并跟踪其后续病历书写情况。通过个性化指导，部分医师的病历书写质量有了明显提高。

（五）与其他部门协作

1.与医务科协作

积极与医务科沟通协作，共同推进病历质量管理制度的落实。参与了医务科组织的医疗质量检查工作，对病历质量方面的问题进行了重点检查和评估。同时，向医务科反馈病历质量监控中发现的共性问题和突出问题，为医院制定相关管理措施提供参考依据。

2.与信息科协作

与信息科合作，对病历系统进行了优化和维护。针对病历书写过程中出现的系统故障和操作问题，及时与信息科沟通，协调解决。同时，根据病历质量监控的需求，提出了对病历系统功能的改进建议，如增加病历书写提醒功能、完善病历模板等，以提高病历书写的效率和质量。

二、存在的问题与不足

（一）部分医师对病历质量重视程度不够

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