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病情变化护理记录单书写范文
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患者[姓名]，[年龄]岁，因“突发胸痛2小时”于今日[入院时间]急诊入院。患者于2小时前无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，自服“硝酸甘油”后症状无缓解，遂拨打120急诊入院。入院时患者神志清楚，精神差，痛苦面容，T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。
遵医嘱给予持续心电监护、吸氧4L/min，建立两条静脉通路，一条予硝酸甘油持续泵入，以扩张冠状动脉，改善心肌供血；另一条予普通肝素钠静脉滴注，以抗凝治疗。急查心肌损伤标志物、血常规、凝血功能等检查。同时向患者及家属交代病情，告知急性心肌梗死的危险性及注意事项，取得患者及家属的配合。
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患者诉胸痛较前稍有缓解，但仍感胸闷不适。心电监护示：窦性心律，心率98次/分，ST段仍有抬高。查看心肌损伤标志物结果回报：肌钙蛋白I2.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶120U/L（正常参考值0-25U/L），进一步明确急性心肌梗死诊断。遵医嘱给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg嚼服，以抗血小板聚集。密切观察患者生命体征及胸痛变化，每15-30分钟记录一次。
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患者突然出现烦躁不安，诉胸痛加剧，呈濒死感。心电监护示：室性心动过速，心率160次/分，血压80/50mmHg。立即通知医生，同时给予胸外心脏按压、电除颤200J一次，遵医嘱静脉注射胺碘酮150mg以转复心律。持续胸外心脏按压，配合医生进行心肺复苏抢救。给予肾上腺素1mg静脉注射，每隔3-5分钟重复一次。经过约10分钟的抢救，患者心律转为窦性心律，心率105次/分，血压90/60mmHg，神志逐渐转清，但仍感乏力、头晕。
此时，密切观察患者的意识状态、生命体征、尿量等变化，准确记录出入量。持续监测心电图变化，观察有无心律失常的再次发生。加强呼吸道管理，保持气道通畅，给予面罩吸氧6L/min，以提高血氧饱和度。同时安慰患者及家属，缓解其紧张焦虑情绪。
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患者病情稍稳定，胸痛较前明显减轻，未再出现心律失常。生命体征：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。复查心肌损伤标志物，肌钙蛋白I较前升高至4.0ng/ml，提示心肌仍有损伤。遵医嘱调整硝酸甘油泵入速度，继续维持抗凝、抗血小板治疗。
协助患者床上翻身、活动肢体，以促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。观察患者穿刺部位有无渗血、肿胀等情况，保持静脉通路通畅。给予低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，避免过饱加重心脏负担。同时向患者及家属进行健康教育，告知患者卧床休息的重要性，避免用力排便，如有便意及时告知医护人员。
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患者诉睡眠欠佳，夜间多梦易醒。考虑与患者疾病应激、心理负担过重有关。给予心理护理，安慰患者，告知其病情正在逐渐好转，鼓励其树立战胜疾病的信心。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，以缓解紧张情绪，促进睡眠。遵医嘱适当给予镇静药物辅助睡眠。
观察患者皮肤情况，由于患者长时间卧床，骶尾部皮肤轻度发红，考虑有发生压疮的风险。给予气垫床，定时协助患者翻身，每2小时一次，保持皮肤清洁干燥，在骶尾部涂抹皮肤保护剂，以预防压疮的发生。
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患者病情进一步好转，胸痛基本消失，生命体征平稳：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP110/75mmHg。复查心肌损伤标志物较前有所下降，肌钙蛋白I2.8ng/ml。遵医嘱逐渐减少硝酸甘油泵入剂量，继续维持抗凝、抗血小板治疗。
鼓励患者在床上进行适度的肢体活动，如握拳、屈伸膝关节等，以促进肢体功能恢复。指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以提高呼吸肌力量。同时继续加强健康教育，告知患者出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、合理饮食、适量运动等。
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患者今日可在床边坐起，无明显头晕、乏力等不适。生命体征持续稳定，心电监护未再出现异常心律。医生评估患者病情后，考虑患者可逐渐增加活动量，嘱其可在床边站立、缓慢行走。在患者活动过程中，密切观察其心率、血压、呼吸等变化，以及有无胸痛、胸闷等不适症状。活动结束后，协助患者返回病床休息，观察其恢复情况。
继续观察患者药物治疗的不良反应，如有无牙龈出血、皮肤瘀斑等抗凝药物引起的出血倾向，以及有无胃肠道不适等抗血小板药物的不良反应。同时加强与患者及家属的沟通，了解其对疾病的认知程度和心理状态，给予针
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