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病历书写基本规范培训考核试卷（含答案）

一、单选题（每题2分，共30分）

1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。

A.1B.2C.3D.4

答案：A

解析：病危患者病情变化快，需要密切观察和记录，规定每天至少记录1次，且记录时间要具体到分钟，以便及时准确反映患者病情动态。

2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。

A.6B.8C.12D.24

答案：B

解析：首次病程记录要及时完成，8小时内完成能保证医生对患者初始病情的评估和诊疗计划及时记录，为后续治疗提供依据。

3.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.8B.12C.24D.48

答案：C

解析：入院记录需要全面收集患者的基本信息、现病史、既往史等资料，24小时内完成可以较为系统地呈现患者入院时的整体状况。

4.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6B.12C.24D.48

答案：C

解析：手术记录要准确记录手术过程，术后24小时内完成能保证手术细节的准确记录，便于对手术效果和患者术后情况进行评估。

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.2B.4C.6D.8

答案：C

解析：抢救过程紧张，可能无法及时书写病历，但为保证病历的真实性和完整性，规定在抢救结束后6小时内据实补记并注明。

6.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。

A.6B.12C.24D.48

答案：C

解析：出院记录要总结患者住院期间的治疗情况、出院时的状况等，24小时内完成能及时为患者提供完整的出院信息。

7.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B

解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料也不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔，因为圆珠笔字迹易褪色，不利于病历的长期保存。

8.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过（）个字。

A.10B.20C.30D.40

答案：B

解析：主诉要简洁明了地概括患者就诊的主要原因和时间，一般不超过20个字，便于快速了解患者的核心问题。

9.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。一般不包括（）

A.发病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.疾病的既往史

D.病情的发展与演变

答案：C

解析：现病史主要围绕本次疾病的发生、发展和诊疗情况，而疾病的既往史属于另外一个独立的病历内容项目，不属于现病史范畴。

10.下列关于既往史的描述，正确的是（）

A.既往史只需要记录患者过去所患的重大疾病

B.既往史不需要记录预防接种史

C.既往史应记录患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种史、过敏史等

D.既往史与本次疾病无关的内容可以不记录

答案：C

解析：既往史要全面记录患者过去的健康情况，包括曾经患过的各种疾病、外伤手术、预防接种史、过敏史等，这些信息对本次疾病的诊断和治疗可能有重要参考价值。

11.个人史不包括（）

A.社会经历

B.职业及工作条件

C.冶游史

D.家族遗传病史

答案：D

解析：个人史主要记录患者个人的生活经历、职业、习惯等方面的情况，家族遗传病史属于家族史的内容，不属于个人史。

12.家族史是指患者亲属的健康及疾病情况，不包括（）

A.父母、兄弟、姐妹的健康情况

B.有无与患者类似的疾病

C.有无家族性遗传疾病

D.患者本人的健康情况

答案：D

解析：家族史关注的是患者亲属的健康和疾病情况，患者本人的健康情况记录在现病史、既往史等部分，不属于家族史范畴。

13.体格检查应按照系统循序进行书写，一般首先检查的是（）

A.生命体征

B.头颈部

C.胸部

D.腹部

答案：A

解析：体格检查时首先检查生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等），这些指标能快速反映患者的基本生命状态，为后续检查和