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病历书写规范文字

病历书写是医疗工作中的重要环节，它不仅是临床实践工作的全面记录，也是医疗、教学、科研的重要资料，同时还是衡量医疗质量和医务人员业务素质的重要标志。以下是一份详细的病历书写规范内容：

基本要求

1.内容真实

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，不得臆造、夸大或隐瞒。医生应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，确保病历内容经得起时间和实践的检验。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的起始时间、特点、程度、缓解或加重因素等，不能模糊不清或主观猜测。

2.格式规范

病历具有统一的格式要求，包括住院病历、入院记录、病程记录、出院记录等都有各自特定的格式。医生必须严格按照规定的格式书写病历，保证病历的规范性和可读性。例如，住院病历一般包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室及器械检查、初步诊断等部分，每个部分都有明确的书写要求和顺序。

3.表述准确

病历中的语言表达要准确、清晰、简洁，避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇和语句。医学术语的使用要规范，确保同行能够准确理解病历的内容。例如，描述体温时应使用具体的数值（如38.5℃），而不是用“发烧”等模糊表述；诊断疾病时要使用标准的疾病名称，不得自创或使用不规范的术语。

4.书写工整

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。字迹要工整、清晰，不得潦草、涂改。如果需要修改，应按照规定的方式进行，即在错字上划双横线，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间和修改人签名。严禁刮、擦、挖等破坏原始记录的行为。

5.及时完成

病历应在规定的时间内完成，以保证病历的时效性和连续性。例如，门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；住院病历在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院8小时内完成等。及时完成病历书写有助于医生及时总结诊疗经验，发现问题并及时调整治疗方案。

门（急）诊病历书写规范

1.一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、就诊日期等。这些信息对于准确识别患者和了解患者的基本情况非常重要，医生应认真填写，确保信息的准确性。

2.主诉

是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征。主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能够准确反映患者的主要问题。例如，“咳嗽、咳痰3天”“腹痛伴呕吐1小时”等。

3.现病史

围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时的病情发展变化过程，包括起病情况、患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过以及病程中的一般情况等。现病史是病历的重要组成部分，对于明确诊断和制定治疗方案具有关键作用。例如，对于一个因“咳嗽、咳痰3天”就诊的患者，现病史应详细记录咳嗽的性质（干咳、咳痰等）、咳痰的颜色、量、质地，是否伴有发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状，以及是否自行服用过药物、治疗效果如何等。

4.既往史

记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与本次疾病有关的疾病。例如，对于一个患有高血压的患者，在因头痛就诊时，应详细记录其高血压的患病时间、治疗情况、血压控制情况等。同时，还应询问患者是否有药物过敏史、手术史、输血史等。

5.体格检查

重点记录与主诉相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。检查应全面、系统、细致，按照望、触、叩、听的顺序进行。例如，对于一个腹痛患者，应检查腹部的外形、有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否肿大，肠鸣音是否正常等。

6.辅助检查

记录患者在本次就诊前已经进行的实验室及器械检查结果，如血常规、尿常规、X线、CT等。这些检查结果对于明确诊断和评估病情具有重要参考价值。如果检查结果尚未回报，应在病历中注明检查项目和检查时间。

7.诊断

根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出明确的诊断。诊断应尽量准确、完整，包括疾病的名称、部位、程度等。如果一时难以明确诊断，可写出初步诊断或待查，并列出可能的疾病名称。

8.治疗意见

包括药物治疗、手术治疗、进一步检查建议等。治疗意见应明确、具体，具有可操作性。例如，对于一个感冒患者，可给予抗病毒药物治疗，并建议患者多饮水、注意休息；对于一个疑似肿瘤的患者，应建议其进一步进行相关检查以明确诊断。

9.医师签名

病历书写完毕后，医师应签全名，以明确责任。

住院病历书写规范

1.一般项目

除门（急）诊病历中的一般项目外，还应包括入院日期、记录日期、病史陈述者等。入院日期应精确到分钟，记录日期应与病历实际书写时间一致。病史陈述者应注明与患者的关系，以保证病史的可靠性。

2.主诉

同门诊病历要求，但更应突出主要问题，能引导医生对疾病进行初步判断。例如，“反复心悸、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”，这样的主诉可以让医生初步考虑患者可