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病历书写规范试题及参考答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

3.首次病程记录的核心内容不包括以下哪项？

A.病例特点

B.拟诊讨论（鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.患者家属联系方式

4.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，需详细记录病情变化和抢救措施，补记时间应在抢救结束后：

A.2小时内

B.4小时内

C.6小时内

D.8小时内

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.1周

B.2周

C.3天

D.5天

6.上级医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？

A.8小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

7.电子病历归档时间应在患者出院后：

A.3个工作日内

B.5个工作日内

C.7个工作日内

D.10个工作日内

8.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需由谁审核签名？

A.住院医师

B.主治医师

C.副主任医师

D.术者

9.病程记录中，病危患者需每日至少记录几次？

A.1次

B.2次

C.3次

D.4次

10.门（急）诊病历中“处理意见”不包括以下哪项？

A.用药指导

B.检查项目

C.饮食建议

D.患者家庭经济状况

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、__________。

2.入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、__________、__________、辅助检查、初步诊断、书写医师签名等。

3.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、__________。

4.抢救记录应详细记录病情变化情况、__________、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到__________。

5.上级医师查房记录包括上级医师姓名、专业技术职称、对病情的分析、__________、__________等。

6.死亡记录的内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、__________、__________。

7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的__________，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

8.病历书写过程中出现错字时，应当用__________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用__________、刮擦等方法掩盖或去除原来的字迹。

9.新生儿病历应记录__________、__________、Apgar评分、复苏抢救经过等。

10.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊结束后及时完成；急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后__________内到场，并在会诊结束后及时完成会诊记录。

三、判断题（每题2分，共20分。正确打“√”，错误打“×”）

1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。（）

2.电子病历可以不使用手写签名，仅通过系统自动生成的电子签名即可。（）

3.患者入院后，接诊医师应在8小时内完成首次病程记录。（）

4.手术同意书、麻醉同意书等知情同意书可以由患者委托的近亲属签署，但需提供委托关系证明。（）

5.病危患者的病程记录应根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。（）

6.门诊病历中，若患者拒绝进行某项检查或治疗，只需在病历中注明“患者拒绝”即可，无需患者或家属签名确认。（）

7.死亡病例讨论记录属于客观病历资料，患者家属有权复印。（）

8.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）

9.上级医师查房记录中，低年资住院医师书写的记录需经高年资住院医师审核签名，无需主治医师及以上医师审核。（）

10.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情