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第二十三章

脊柱、四肢手术的麻醉

徐医附院麻醉科

张月英

掌握脊椎、四肢手术病人的麻醉特点。熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。了解常见脊椎、四肢手术的常用麻醉方法、麻醉管理。教学要求麻醉方式：以部位麻醉为主注意术中体位对病人肢体功能的影响脊柱、四肢手术失血量较多，应采用血液保护年龄分布：从婴幼儿至老年必须掌握困难气道的处理方法易发生深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞及骨黏技术及脊髓功能监测术后良好的镇痛合剂反应等一、脊柱四肢手术麻醉特点运动器官疾病者，常有卧床史，合并症较多，如肺部感染、深血栓形成、血液流变学改变等。可见于任何年龄。老龄病人常伴高血压、糖尿病和冠心病。术前尽量纠正，增加手术麻醉的耐受性。病人的特点二、病理生理特点12如脊柱侧凸畸形致限制性肺功能障碍。疾病对器官功能的影响：脊柱、四肢创伤的病人要紧急处理，因胃排空延迟应视为饱胃，高位脊髓损伤可出现气管反射异常，小心气管内吸引，并避免加重损伤急诊病人较多术前药物治疗的影响：长期应用肾上腺皮质激素可导致肾上腺皮质功能减退(类风关)。抗凝治疗可引起凝血机制障碍。有些抗生素可与肌松药发生协同作用。010302手术体位较复杂。应特别注意：手术的特点01脱出。确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、02过伸或受压引起麻痹；眼部组织受压引起视网膜损伤。另外还有远端缺血或血栓形成；外周神经04气栓塞的危险。当手术部位高于右心房时，有发生空03手术失血较多止血带的应用止血带对生理的影响：细胞缺氧和细胞内酸中毒血管内皮细胞损伤而导致漏出性水肿止血带充气使血液纤溶活性增强松开时可出现一过性代谢性酸中毒，外周血管阻力降低及血容量相对不足体感诱发电位(somatosensorycorticalevokedpotential,SCEP)：是中枢神经系统应答外周神经或颅神经刺激所产生的电位。如果波峰幅度降低和潜伏期延长，表示脊髓有损害。唤醒试验（Wake-uptest)：增加气管导管脱落、术中出血量增加、疼痛、记忆等弊端。运动诱发电位（MEP）处于研究阶段，在检查脊髓运动功能方面比SCEP敏感肌电图（EMG):可监测神经根的功能1234术中脊髓功能的监测：麻醉方法的选择上肢手术：臂丛神经阻滞：肘部以下手术选用腋路法，上臂或肩部手术选用锁骨上法或肌间沟法。时间较长、或双上肢同时手术、或上肢显微外科手术，可选用连续硬膜外阻滞。0102三、麻醉处理原则三、麻醉处理原则下肢及腰椎手术：脊麻连续硬膜外阻滞：与全麻相比，具有减少失血量、降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率、还可用于术后镇痛等优点。腰硬联合三、麻醉处理原则时间长，手术复杂及创伤大，或破坏性手术，宜在全麻下施行。颈胸椎手术，术中呼吸管理困难或呼吸道异常者，应选用全麻。气管插管困难者，可采取清醒插管或纤支镜引导插管。麻醉管理除一般管理原则外，应特别注意严重并发症的发生。脂肪栓塞：长骨骨折和严重创伤者发病率为1%-5%.临床表现：急性呼吸和中枢神经功能障碍；突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症；意识障碍，昏迷。治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳定。肺栓塞：主要原因为下肢深静脉血栓脱落。临床表现：剧烈胸痛、咳嗽，有的咯血；血压突然降低、心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫、低氧血症，早期PaCO2可升高和ETCO2短暂降低。治疗：呼吸综合治疗以纠正低氧血症；改善心功能，增加心输出量。当骨粘合剂充填并将假体置入时约有5%的病人发生血压降低，甚至心跳骤停。病因：与液态或气态单体的吸收有关。假体置入时，可因压力使气体、脂肪或骨髓进入循环引起肺栓塞。治疗：吸氧，补充血容量，必要时用血管活性药物。骨粘合剂的反应：股骨颈骨折(femoralneckfracture)内固定术的麻醉特点：多发生于老年人，因创伤引起的血肿、局部水肿及入量不足，是导致术前低血容量的主要原因因创伤应激，血液多呈高凝状态。四、常见手术的麻醉处理01注意事项：02多主张在连续硬膜外阻滞下手术，镇痛好，失血量少，并减少术后深血栓的发生率。03对术前的体液不足及术中失血量的估计较困难，麻醉期间易发生低血压，应及时补充容量。必要时监测CVP、HCT及尿量。04术前血液高凝状态是引起血栓形成和肺栓塞的重要原因，术中应行适当血液稀释。（二）全髋关节置换术的麻醉1、特点：（1）手术创伤大，失血量多。（2）多为老年人，且常合并周身疾病。（3）长期服用激素及其它药物者，有可能发生肾上腺皮质功能低下或其它药物相互作用。（4）合